2022年全科主治醫(yī)師必備考點(diǎn)（21-30）

2022-04-26 17:06 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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【考點(diǎn)21】心絞痛

典型的心絞痛是發(fā)作性胸骨后或心前區(qū)疼痛或緊縮感、壓迫感，疼痛可向左肩、左上肢放射，一般持續(xù)3～5分鐘。休息或含服硝酸甘油可以在數(shù)分鐘內(nèi)緩解。常有誘發(fā)因素，并伴有心率增快、血壓升高和出汗，有時(shí)可出現(xiàn)第四或第三心音奔馬律，可伴有心律失常。

【考點(diǎn)22】右心衰竭表現(xiàn)

1.癥狀：主要由慢性持續(xù)性瘀血引起各器官功能改變所致。食欲不振、惡心、嘔吐；尿量減少、夜尿多、蛋白尿和腎功能減退；肝大壓痛，長(zhǎng)期瘀血可引起心源性肝硬化。

2.體征：原發(fā)性心臟病的體征。

（1）心臟增大以右室為主，可伴有心前區(qū)抬舉性搏動(dòng)、心率增快、胸骨左緣第三、四肋間有舒張?jiān)缙诒捡R律。

（2）體循環(huán)瘀血表現(xiàn)：頸靜脈怒張，肝頸靜脈回流征陽(yáng)性，肝腫大和壓痛，下肢指凹性水腫，胸水和腹水，心包積液，發(fā)紺。

（3）晚期患者可有明顯營(yíng)養(yǎng)不良、消瘦甚至惡病質(zhì)。

【考點(diǎn)23】心功能評(píng)價(jià)標(biāo)準(zhǔn)

常用紐約心臟病學(xué)會(huì)（NYHA）分級(jí)：

Ⅰ級(jí)：正常體力活動(dòng)不受限。

Ⅱ級(jí)：正常體力活動(dòng)輕度受限，可引起疲勞、呼吸困難、心悸或心絞痛。

Ⅲ級(jí)：正常體力活動(dòng)顯著受限，即使輕體力活動(dòng)也引起癥狀。

Ⅳ級(jí)：安靜時(shí)即有癥狀。

上述分級(jí)以主觀感覺(jué)為依據(jù)，與根據(jù)客觀指標(biāo)得出的結(jié)論有時(shí)并不相符，藥物治療、患者的鍛煉特別是肌肉的耐力成為重要的影響因素。

【考點(diǎn)24】陣發(fā)性室上性心動(dòng)過(guò)速心電圖表現(xiàn)

（1）心動(dòng)過(guò)速頻率一般在150～250次/分，節(jié)律規(guī)則。

（2）P波可見(jiàn)（房室折返性心動(dòng)過(guò)速、房性心動(dòng)過(guò)速）；P波不可見(jiàn)（房室結(jié)折返性心動(dòng)過(guò)速，P波融合于QRS波之中）。

（3）QRS波群形態(tài)與時(shí)限多數(shù)正常，伴有室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群形態(tài)與時(shí)限異常。部分患者在竇性心律時(shí)，能見(jiàn)到預(yù)激波（δ波），可作為與預(yù)激綜合征有關(guān)的房室折返性心動(dòng)過(guò)速的診斷線索。

【考點(diǎn)25】心房撲動(dòng)（房撲）

心電圖表現(xiàn)如下：

1.正常P波消失，代之以鋸齒狀的F波，在Ⅱ、Ⅲ、aVF或V₁導(dǎo)聯(lián)尤為清楚。

2.心室律規(guī)則或不規(guī)則，可見(jiàn)不同比例的房室傳導(dǎo)阻滯，以2：1，3：1，4：1房室傳導(dǎo)多見(jiàn)；QRS波群形態(tài)一般正常，當(dāng)出現(xiàn)室內(nèi)差異性傳導(dǎo)或原先有束支傳導(dǎo)阻滯時(shí)，QRS波群增寬、畸形。

【考點(diǎn)26】房室傳導(dǎo)阻滯處理要點(diǎn)

1.正常人或運(yùn)動(dòng)員可發(fā)生文氏型房室傳導(dǎo)阻滯，尤其在夜間睡眠休息時(shí)，與迷走神經(jīng)張力增高有關(guān)。Ⅰ度與Ⅱ度房室傳導(dǎo)阻滯心室率不慢者，通常無(wú)需治療。

2.Ⅱ度Ⅱ型和Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯如心室率過(guò)慢，伴有血流動(dòng)力學(xué)障礙，甚至有暈厥者，應(yīng)給予適當(dāng)治療。對(duì)于心率慢（＜40次/分），或有心腦供血不足癥狀、活動(dòng)量受限或曾有暈厥者，宜安置永久性心臟起搏器。

3.Ⅲ度房室傳導(dǎo)阻滯有可能恢復(fù)者（如急性下壁心肌梗死、急性病毒性心肌炎等），可安置臨時(shí)性心臟起搏器。

【考點(diǎn)27】二尖瓣狹窄臨床表現(xiàn)

1.癥狀

（1）呼吸困難常為最早出現(xiàn)的癥狀，端坐呼吸，陣發(fā)性夜間呼吸困難，咳嗽，喘息。

（2）心悸，多因心動(dòng)過(guò)速或房顫。

（3）咯血，可為咳粉紅色泡沫痰或咯鮮血，因左房壓力增高、肺瘀血所致。

（4）血栓栓塞和房顫。

2.體征

（1）二尖瓣面容、兩顴紫紅。

（2）心尖部可觸及舒張期震顫。

（3）重度者心界向兩側(cè)擴(kuò)大。

（4）聽(tīng)診心尖部可聞及舒張期“隆隆樣”雜音，第一心音亢進(jìn)及開(kāi)瓣音，肺動(dòng)脈第二音亢進(jìn)。

【考點(diǎn)28】流行性感冒

流行性感冒是由流感病毒引起的急性傳染病。潛伏期1～2天。起病急驟，以全身癥狀為主，呼吸道癥狀輕微。不同個(gè)體之間的臨床表現(xiàn)和病情嚴(yán)重程度不一?？煞譃?/span>：①單純型：最常見(jiàn)，類似普通感冒。②肺炎型：常見(jiàn)于老年人、2歲以下的兒童或原先有慢性基礎(chǔ)疾病者。臨床表現(xiàn)為高熱、煩躁、呼吸困難、咳血痰和明顯發(fā)紺；肺部呼吸音減低，可聞及濕啰音和（或）哮鳴音；X線胸片可見(jiàn)單、雙側(cè)廣泛性小結(jié)節(jié)性浸潤(rùn)。上述癥狀常進(jìn)行性加重，抗感染藥物治療無(wú)效。病程1～4周，多數(shù)患者可逐漸恢復(fù)，少數(shù)因呼吸和（或）循環(huán)衰竭死亡。③中毒型：少見(jiàn)，肺部體征不明顯，常持續(xù)高熱、譫妄、甚至昏迷，兒童可發(fā)生抽搐。④胃腸型：以惡心、嘔吐、腹脹、腹瀉等消化道癥狀為主要表現(xiàn)。

【考點(diǎn)29】社區(qū)獲得性肺炎（CAP）臨床診斷

①新近出現(xiàn)的咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛；②發(fā)熱＞38℃；③新近出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變；④肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音；⑤血白細(xì)胞：WBC＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L，伴或不伴核左移。以上第1項(xiàng)加2～5項(xiàng)中任何一項(xiàng)，并除外肺結(jié)核、肺部腫瘤、非感染性肺間質(zhì)性疾病、肺水腫、肺不張、肺栓塞、肺嗜酸性粒細(xì)胞浸潤(rùn)癥、肺血管炎等，CAP的臨床診斷確立。

【考點(diǎn)30】醫(yī)院獲得性肺炎（HAP）臨床診斷

X線顯示新出現(xiàn)或進(jìn)展性肺部浸潤(rùn)性病變合并以下之一者：①新近出現(xiàn)咳嗽、咳痰，或原有呼吸道疾病癥狀加重，并出現(xiàn)膿性痰；伴或不伴胸痛；②發(fā)熱＞38℃；③肺實(shí)變體征和（或）濕性啰音；④血白細(xì)胞：WBC＞10×10⁹/L或＜4×10⁹/L，伴或不伴核左移。在排除其他基礎(chǔ)疾病如：肺不張、心力衰竭和肺水腫、藥物性肺損、肺栓塞和ARDS等后可作出臨床診斷。