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社區(qū)衛(wèi)生:肺結核的體征有哪些?

2020-09-09 16:50 醫(yī)學教育網(wǎng)
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“社區(qū)衛(wèi)生:肺結核的體征有哪些?”相信是準備參加社區(qū)衛(wèi)生人員崗位培訓的朋友比較關注的事情,為此,醫(yī)學教育網(wǎng)小編整理內容如下:

早期病灶小或位于肺組織深部,多無異常體征。若病變范圍較大,患側肺部呼吸運動減弱,叩診呈濁音,聽診時呼吸音減低,或為支氣管肺泡呼吸音。因肺結核好發(fā)于肺上葉尖后段及下葉背段,故鎖骨上下、肩胛間區(qū)叩診略濁,咳嗽后偶可聞及濕啰音,對診斷有參考意義。肺部病變發(fā)生廣泛纖維化或胸膜粘連增厚時,患側胸廓常呈下陷、肋間隙變窄、氣管移位與叩濁,對側可有代償性肺氣腫征。

1、原發(fā)型肺結核

當人體抵抗力降低時,吸入的結核菌在肺部形成滲出性閏灶,部位多在上葉底部、中葉或下葉上部(肺通氣較大部位),引起淋巴結炎及淋巴管炎,原發(fā)病灶及淋巴結均可發(fā)生干酪樣壞死。肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結炎,統(tǒng)稱原發(fā)綜合征(圖2)。原發(fā)型肺結核多發(fā)生于兒童,亦可見于邊遠山區(qū)、農(nóng)村初次進入城市的成人。多數(shù)患者可以毫無癥狀,或僅有輕微類似感冒的癥狀,如低熱、輕咳、食欲減退、體重減輕等,歷時數(shù)周即好轉。X線可見肺部原發(fā)灶、淋巴管及肺部淋巴結腫大。大多數(shù)病灶可自行吸收或鈣化。若肺內原發(fā)病灶靠近胸膜,當人體處于過敏狀態(tài)時可引起胸膜炎。肺部原發(fā)病灶通常吸收較快,一般不留痕跡或僅成為細小鈣化灶,肺門淋巴結炎偶可經(jīng)久不愈,且蔓延至鄰近的縱隔淋巴結。腫大的肺門淋巴結若壓迫支氣管,可導致肺不張、遠端肺部炎癥或繼發(fā)性支氣管擴張。肺門或縱隔淋巴結結核較原發(fā)綜合征更為常見。

肺部的原發(fā)病灶、淋巴管炎及局部淋巴結炎,統(tǒng)稱原發(fā)綜合征。

原發(fā)型結核的肺部原發(fā)灶,尤其是肺門淋巴結內的結核菌,常有少量進入血循環(huán),進而播散至身體各臟器,但常因人體抵抗力強,而使病灶局限于肺尖(或肺上部)、骨、腦、肝、泌尿生殖器官等處,逐漸愈合,但其內的結核菌可長期存活,成為復發(fā)的可能(形成繼發(fā)結核灶)。

2、血行播散型肺結核

本型是各型肺結核中較嚴重者。多由原發(fā)型肺結核發(fā)展而來,但在成人大多由肺外結核病灶(如泌尿生殖器官的干酪樣病灶)破潰至血管所引起。

急性粟粒型肺結核是急性全身血行播散型結核病的一部分,起病急,有全身毒血癥狀,常伴有結核性腦膜炎,X線顯示雙肺在濃密的網(wǎng)狀陰影上,滿布境界清晰的粟粒狀陰影,直徑約2mm,大小及密度均大體相等(圖3)。病初胸片可能無明顯粟粒狀影,或僅有彌漫性網(wǎng)狀改變易誤診為傷寒、敗血癥等其他發(fā)熱性疾病。

雙肺在濃密的網(wǎng)狀陰影上,滿布境界清晰的粟粒狀陰影,直徑約2mm,大小及密度均大體相等。

若人體抵抗力較強,少量結核菌分批經(jīng)血循環(huán)進入肺部,其血行播散灶常大小不均勻、新舊不等,在雙肺上中部呈對稱性分布,稱為亞急性或慢性血播散型肺結核。其病情發(fā)展緩慢,通常無顯著中毒癥狀,患者可無自覺癥狀,偶于X線檢查時才被發(fā)現(xiàn)。此時病灶多較穩(wěn)定或已硬結愈合。

3、浸潤型肺結核

是肺結核中最常見的一種類型,其癥狀、體征及X線表現(xiàn)可因病變的性質、范圍、發(fā)展階段的不同而有很大差異。

浸潤型肺結核多為成年患者,起病緩慢,早期及病灶較小者,往往無明顯癥狀及體征。常由健康檢查或因其他原因作胸部X線檢查而發(fā)現(xiàn)。臨床癥狀視其病灶范圍及人體反應性而定。病灶部位在鎖骨上下,X線顯示為片狀、絮狀陰影,邊緣模糊。當人體處于過敏狀態(tài),且有大量結核菌進入肺部時,病灶干酪樣壞死、液化,進而形成空洞及病灶的支氣管播散。浸潤型肺結核伴大片干酪樣壞死灶時,常呈急性進展,出現(xiàn)嚴重毒性癥狀,臨床上稱為干酪樣(或結核性)肺炎。干酪樣壞死灶部分消散后,周圍形成纖維包膜;或空洞的引流支氣管阻塞,空洞內干酪物難以排出,凝成球形病灶,稱結核球。

4、慢性纖維空洞型肺結核

肺結核未及時發(fā)現(xiàn)或治療不當,空洞長期不愈,空洞壁增厚,病灶出現(xiàn)廣泛纖維化;隨機體免疫力的高低波動,病灶吸收、修復與惡化、進展交替發(fā)生,成為慢性纖維空洞型肺結核。病灶常有反復支氣管播散,病灶吸收、修復與惡化、進展交替發(fā)生,成為慢性纖維空洞型肺結核。病灶常有反復支氣管播散,病程遷延,癥狀時有起伏,痰中帶有結核菌,為結核病的重要傳染源。X線顯示一側或兩側單個或多個厚壁空洞(圖5),多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚。因肺組織纖維收縮,肺門被牽拉向上,肺紋呈垂柳狀陰影,縱隔牽向病側。鄰近或對側肺組織常有代償性肺氣腫,常并發(fā)慢性支氣管炎、支氣管擴張、繼發(fā)感染或慢性肺源性心臟病。肺組織廣泛破壞,纖維組織增生,進一步導致肺葉或全肺收縮。此類改變均可視為繼發(fā)性肺結核的后遺表現(xiàn)。

示一側或兩側單個或多個厚壁空洞,多伴有支氣管播散病灶及明顯的胸膜增厚。因肺組織纖維收縮,肺門被牽拉向上,肺紋呈垂柳狀陰影,縱隔牽向病側。

5、干酪性肺炎(結核性大葉性肺炎)

多見于身體虛弱感染結核菌量大者,多由支氣管淋巴結干酪壞死穿破支氣管向肺葉播散所致,或由浸潤性肺結核迅速惡化而來。右上葉較多,初為大片滲出性病變、迅速干酪壞死、溶解形成無壁空洞,病人中毒癥狀大都嚴重,迅速衰竭,右上葉可有實變體征。血象白細胞計數(shù)及中性粒細胞常增多,血沉增快。起病2~3周后痰結核菌可陽性。X線胸片:可見右上葉濃厚密度不均勻的陰影,在十數(shù)日或數(shù)周內迅速溶解,形成蠶蝕空洞,可有支氣管播散影。

6、結核性胸膜炎

是由結核桿菌感染而引起的胸膜炎癥。臨床上常分為干性胸膜炎、滲出性胸膜炎、結核性膿胸(少見)三種類型。

起病可急可緩,多較急驟。全身中毒癥狀有:中、高度發(fā)熱、盜汗、乏力、全身不適等。局部癥狀可有胸痛、干咳,大量胸腔積液時可有氣急、胸悶、端坐呼吸及紫紺。

干性胸膜炎患側呼吸運動受限,局部有壓痛,可觸及胸膜摩擦感,聽診有胸膜摩擦音。滲出性胸膜炎胸腔積液較多時,患側胸廓飽滿,肋間隙增寬,呼吸動度、語顫減弱,氣管和心臟向健側移位,液平面以下扣診濁音,呼吸音減弱或消失,液平面上方可有支氣管肺泡呼吸音,偶有小水泡音。右側胸腔積液時肝濁音界消失。如有胸膜粘連肥厚局部胸廓下陷,呼吸運動受限扣診濁音,呼吸音減弱。

7、其他肺外結核

其他肺外結核按部位及臟器命名,如:骨關節(jié)結核、結核性腦膜炎、腎結核、腸結核等。

8、綜上總結

綜上所述,肺結核的臨床演變是人體與結核菌互相較量結局的反映。

當人體抵抗力較強并進行正規(guī)治療,病變可消散吸收,或硬結鈣化而趨向病倒;反之,若人體抵抗力低而又未能得到合理治療,病變可干酪樣壞死、液化、形成空洞而惡化發(fā)展。如病情反復,惡化及修復交替發(fā)生,新舊病灶可同時存在,并進一步合并肺氣腫及肺源性心臟病。

1)有肺結核密切接觸史,或容易誘發(fā)或并發(fā)肺結核的病史,過去曾患過結核性胸膜炎、頸淋巴結核或肛瘺者。

2)具有肺結核的早期癥狀、如咳嗽、痰內帶血、長期低熱、消瘦、食欲缺乏、乏力、盜汗等。

3)在鎖骨上、下或肩胛區(qū)的固定部位聽到濕性啰音,尤其在咳嗽末緊接著吸氣聽到者,對肺結核的早期診斷有意義。

4)痰中發(fā)現(xiàn)結核桿菌,血沉加快,PCR法查分枝桿菌陽性等。

5)影像學檢查病灶呈邊緣模糊不規(guī)則云霧狀陰影或有空洞、新的擴散病灶,對活動進展期的肺結核診斷有幫助。

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