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題號(hào)49:28歲。反復(fù)、咳痰5年,咯血1天門(mén)診就診。
解析:(一)現(xiàn)病史
1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別問(wèn)診
(1)發(fā)病誘因:有無(wú)受涼、醉酒等。
(2)發(fā)熱體溫升高和變化情況,有無(wú)寒戰(zhàn)。
(3)咳嗽:是否持續(xù)及變化情況,咳嗽性質(zhì)。
(4)咯血情況:間斷還是持續(xù)出現(xiàn)、出血量及顏色。
(5)伴隨癥狀:有無(wú)胸痛、呼吸困難,有無(wú)盜汗、乏力、食欲減退等。
2.診療經(jīng)過(guò)
(1)是否到醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查,如血常規(guī)、胸部X線片、腫瘤標(biāo)志物;檢查結(jié)果如何。
(2)治療和用藥情況:如是否應(yīng)用過(guò)抗生素治療,若用過(guò),是哪些抗生素,用法及療效如何。
3.一般情況 近期精神、睡眠、大便、小便和體重變化情況。
(二)其他相關(guān)病史
1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。
2.吸煙史:每天吸煙量,吸煙的頻率等。
3.既往有無(wú)類(lèi)似發(fā)作,有無(wú)哮喘、結(jié)核病、支氣管擴(kuò)張病史等。
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