關(guān)于中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師技能考試病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和要點(diǎn)，很多人都想知道，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯經(jīng)過(guò)多方搜尋，現(xiàn)將中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師技能考試病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和要點(diǎn)發(fā)給大家。

患者于2天前食辛辣肥甘之品后?；颊呶从柚匾?，又食肥甘厚味之品，至今日不適癥狀加重而來(lái)診治?，F(xiàn)癥見(jiàn)：尿頻、尿急，排尿時(shí)自覺(jué)尿道灼痛，小腹脹痛，不思飲食，睡眠欠佳。既往體健，無(wú)肝炎結(jié)核病史及藥物過(guò)敏史。T36.6℃，P80次/分，R18次/分，BP12080mmHg小腹正中壓痛、無(wú)反跳痛，雙腎區(qū)無(wú)叩擊痛。舌質(zhì)紅，苔黃膩，脈數(shù)。尿常規(guī)檢查：白細(xì)胞（+++細(xì)菌培養(yǎng)示有大腸桿菌生長(zhǎng)。泌尿系B超示未見(jiàn)異常

即是辨證論治?？荚嚪秶切麓缶V規(guī)定的罕見(jiàn)病證和病種。考試方式是根據(jù)提供的病例摘要，中醫(yī)實(shí)踐技能考試第一站的考試內(nèi)容是病歷書(shū)寫(xiě)。完成一份住院病歷，考試時(shí)間為60分鐘，總分40分?，F(xiàn)就中醫(yī)中西醫(yī)結(jié)合病歷（以下簡(jiǎn)稱(chēng)“中醫(yī)病歷”）書(shū)寫(xiě)談幾個(gè)方面問(wèn)題。

一、格式規(guī)范和基本要求。

語(yǔ)言通順，一）總體要求。書(shū)寫(xiě)格式和內(nèi)容符合國(guó)家中醫(yī)藥局制定的中醫(yī)病案規(guī)范》條理清楚。重點(diǎn)突出，醫(yī)學(xué)術(shù)語(yǔ)運(yùn)用規(guī)范；病案內(nèi)容客觀，準(zhǔn)確地反映患者病情。

注意事項(xiàng)：

1嚴(yán)格掌握考試時(shí)間（60分鐘）

應(yīng)注意區(qū)分考生的級(jí)別和類(lèi)別。寫(xiě)在其他紙上無(wú)效。4考生必需完成病歷中所有項(xiàng)目的回答。簡(jiǎn)要病歷中提供的資料不一定齊全凡未提到癥狀、體征、病史等均視為正常

考生不要簽署姓名?？荚嚂r(shí)間一般充分，5書(shū)面辨證論治完成后。注意字跡不要太潦草，堅(jiān)持卷面清潔，可先寫(xiě)草稿。

二）具體要求。包括格式、項(xiàng)目和內(nèi)容要求。

可根據(jù)資料選項(xiàng)填寫(xiě)。要求重點(diǎn)突出，2主訴?；颊呔驮\的主要癥狀、體征及持續(xù)時(shí)間。高度概括，簡(jiǎn)明扼要，一般不用診斷和檢查結(jié)果來(lái)代替。不得超越20字。與第一診斷相符。

概括主訴的技巧

也就是本次就診的最主要的原因主要在提供的病歷資料中找出來(lái)主訴的格式

一般情況下：

主訴=癥狀+時(shí)間

不需要考慮得太復(fù)雜注意一些常見(jiàn)用語(yǔ)：遂來(lái)就診“現(xiàn)癥見(jiàn)”最復(fù)雜的情況（較少出現(xiàn)）

加重（再發(fā)）+另一個(gè)時(shí)間另一個(gè)癥狀（與診斷相關(guān)的+另一個(gè)時(shí)間舉例：

女，劉某。41歲，已婚，干部，于2005年1月8日就診。

并放射至右肩背部，患者2天前在外就餐食油膩后出現(xiàn)右脅陣發(fā)性疼痛。伴惡心、嘔吐，曾服用“維生素B6越鞠保和丸”無(wú)明顯好轉(zhuǎn)，遂前來(lái)就診?，F(xiàn)癥見(jiàn)：右脅肋疼痛，伴后背疼痛，口苦咽干，惡心，納呆，小便黃赤，大便不爽?；颊呒韧w健，無(wú)肝炎及結(jié)核病史，無(wú)藥物過(guò)敏史，平素喜食辛辣厚味。T37.3℃，P80次/分，R18次/分，BP12580mmHg神志清，精神不振，墨菲征（+腹部無(wú)壓痛及反跳痛，未見(jiàn)腸型及蠕動(dòng)波，肝脾肋下未觸及，舌紅苔黃膩，脈弦滑。血常規(guī)WBC12.0109L中性75%，淋巴23%.B超示：膽囊壁增厚。肝功能正常。

主訴：癥狀+時(shí)間

癥狀：右脅陣發(fā)性疼痛

時(shí)間：2天

主訴：右脅陣發(fā)性疼痛2天

主訴常存在問(wèn)題

重點(diǎn)不突出2對(duì)癥狀主要特點(diǎn)或時(shí)間的描述含糊不清

3用病名代替癥狀

4主訴錯(cuò)誤

具有鑒別意義的陰性癥狀。記錄內(nèi)容準(zhǔn)確具體，3現(xiàn)病史。圍繞主訴系統(tǒng)記錄患者從發(fā)病到就診前疾病的發(fā)生、發(fā)展、變化和診治經(jīng)過(guò)。防止流水帳式的記錄。內(nèi)容包括：

發(fā)病的時(shí)間地點(diǎn)，起病情況。起病緩急，前驅(qū)癥狀，可能性的病因和誘因；

要準(zhǔn)確具體地描述每一個(gè)癥狀的發(fā)生、發(fā)展及其變化；描述隨同癥狀的有關(guān)情況；記錄目前情況；如果入院前經(jīng)過(guò)診治，診治情況。應(yīng)按時(shí)間順序記錄與本病有關(guān)的重要檢查結(jié)果及所接受過(guò)的主要治療方法（藥物治療應(yīng)記錄藥物的名稱(chēng)、用量、用法等）及其使用時(shí)間、效果，診斷名稱(chēng)應(yīng)加引號(hào)；

現(xiàn)病史技巧

例如現(xiàn)病史沒(méi)有把時(shí)間概括的就需要自己來(lái)概括（見(jiàn)病歷1一般以“患者”兩字開(kāi)頭

要與既往史等資料區(qū)別

4既往史、個(gè)人史、婚育史、家族史（記錄考試病例中提供的有關(guān)病史）

防止遺漏，既往史：系統(tǒng)全面記錄既往健康狀況。包括：

虛弱或是健康；污染病地方病、職業(yè)病及其他疾病，患過(guò)哪些疾病。應(yīng)按時(shí)間順序記錄診斷、治療情況；

手術(shù)、外傷、中毒及輸血史等。

個(gè)人史：

特別要注意自然疫源地及地方病流行區(qū)，患者的出生地及經(jīng)歷地區(qū)。說(shuō)明遷徙年月；

居住環(huán)境和條件；

煙酒嗜好水平，生活及飲食習(xí)慣。性格特點(diǎn)；

粉塵、毒物、放射性物質(zhì)、污染病接觸史等；其他重要個(gè)人史。

過(guò)敏史：記錄致敏藥物、食物等名稱(chēng)及其表示。

女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況。家族史：記錄直系親屬及與自己生活有密切關(guān)系親屬的健康狀況與患病情況。

有可能不提供既往史等相關(guān)資料，提示因考試所提供病歷資料相對(duì)簡(jiǎn)單。如果沒(méi)有相關(guān)資料，就直接寫(xiě)“無(wú)特殊

憑自己想象而寫(xiě)上去，沒(méi)有提供的資料不要畫(huà)蛇添足。提供多少就寫(xiě)多少

現(xiàn)病史與既往史的區(qū)別

既往史一般以“既往”二字或與此兩字意思相近的詞語(yǔ)開(kāi)頭

既往史有時(shí)候會(huì)有“某某病”病史若干年

例：高血壓病病史10余年

5體格檢查。

體溫脈搏

呼吸

直接抄上去）整體情況：望神、望色、望形、聲音、氣味、舌象脈象、小兒指紋。

皮膚、粘膜及淋巴結(jié)：皮膚、粘膜、淋巴結(jié)。

頭面部：頭顱、眼、耳、鼻、口腔。

頸項(xiàng)：形、態(tài)、氣管、甲狀腺、頸脈。

胸部：胸廓、乳房、肺臟、心臟、血管。

腹部：肝臟、膽囊、脾臟、腎臟、膀胱。

二陰及排泄物：

脊柱四肢：脊柱、四肢、指（趾）甲。

神經(jīng)系統(tǒng)：感覺(jué)、運(yùn)動(dòng)、淺反射、深反射、病理反射。

經(jīng)絡(luò)與腧穴：經(jīng)絡(luò)、腧穴、耳穴。

專(zhuān)科檢查：按各專(zhuān)科特點(diǎn)進(jìn)行書(shū)寫(xiě)。

沒(méi)有的話(huà)不要自己隨便按自己想象的內(nèi)容寫(xiě)上去，提示病歷中有提供的體格檢查內(nèi)容就直接寫(xiě)。沒(méi)有提供的資料，如果需要填寫(xiě)，就直接填寫(xiě)“無(wú)異常或”未見(jiàn)異常

6輔助檢查。采集病史時(shí)已獲得的本院及外院的重要輔助檢查結(jié)果。

沒(méi)有就寫(xiě)“無(wú)”不要憑空捏造輔助檢查（實(shí)驗(yàn)室檢查）一般會(huì)在病歷直接標(biāo)示的一般位于病歷體格檢查資料之后

小結(jié)

即使之后辯證及診斷錯(cuò)誤，以上內(nèi)容基本屬于送分的內(nèi)容。只要掌握技巧，以上內(nèi)容一般都可以得分，因此，可以按以上的技巧，試做幾道病例分析，盡量爭(zhēng)取在考試中這部分內(nèi)容不要失分。

7西醫(yī)診斷依據(jù)和鑒別診斷。從病史、癥狀、體征和輔助檢查等幾個(gè)方面總結(jié)出主要疾病的診斷依據(jù)。

格式

男性（填性別）**歲（例：50歲）因“***此處填之前我概括的主訴的內(nèi)容）入院。之后抄現(xiàn)病史及既往史的內(nèi)容上去，1患者。盡量抄對(duì)診斷有幫助的內(nèi)容上去。

最后的戰(zhàn)略可以選擇把病歷中體格檢查前面的資料全抄上去，如果不會(huì)判斷。也可以得到一定分?jǐn)?shù)。

一般來(lái)說(shuō)就是把異常體格檢查的內(nèi)容抄上去有多少寫(xiě)多少，3輔助檢查：直接抄病歷提供的輔助檢查的資料上去。不要畫(huà)蛇添足，如果沒(méi)有，可以選擇像以下這樣寫(xiě)

輔助檢查：無(wú)

注意有的病歷的輔助檢查結(jié)果已經(jīng)提供了該病的西醫(yī)診斷

同樣屬于送分題，西醫(yī)診斷依據(jù)。因此，這方面也盡量做到不要失分

一般選一個(gè)其他與該病歷診斷有鑒別意義的疾病相鑒別，西醫(yī)鑒別診斷方面的內(nèi)容。不需要寫(xiě)太多內(nèi)容，只要把兩個(gè)疾病的特點(diǎn)列出來(lái)就可以了

運(yùn)用中醫(yī)臨床辨證思維方法，8辨病辨證依據(jù)。匯集四診資料。得出中醫(yī)辨病依據(jù)（包括病因病機(jī)、辯證辯?。?

以患者異常（或者說(shuō)陽(yáng)性）表示來(lái)分析原因，如病歷1答案。每一個(gè)表示就從中醫(yī)方面分析，這樣得分相對(duì)較高，但如果基礎(chǔ)較差，且對(duì)該病中醫(yī)診斷沒(méi)太大把握的時(shí)候，可考慮選擇病歷2方法

屬于簡(jiǎn)單分析的方法：先把患者異常的表示列上，病歷2分析方法。然后再寫(xiě)辨病為什么病，辯證為什么證型，最后才寫(xiě)一句辯證辨病的依據(jù)

但可能得分不會(huì)太高，此方法適用于對(duì)中醫(yī)的病證分析較薄弱的考生。不過(guò)也不失為一個(gè)得分的方法

記得要把舌脈的情況寫(xiě)上

辯證為什么證型9診斷。

中醫(yī)診斷：疾病診斷

證候診斷

西醫(yī)診斷：包括主要疾病和其他疾病。

10中醫(yī)治法。

11方劑。

可以直接寫(xiě)相關(guān)方劑上去，如果對(duì)中醫(yī)的證型判斷有較大把握的話(huà)。但切記，方劑后面記得寫(xiě)上“加減”二字

例如：麻黃湯加減

直接寫(xiě)上藥物，如果不記得方劑。不寫(xiě)方劑的名字，盡量爭(zhēng)取得分

12藥物組成、劑量及煎服法。

注意：一定要在方劑后面寫(xiě)上煎服法

水煎服。日1劑，例：三劑。早晚分服。

13西醫(yī)治療原則與方法（藥物手術(shù)等）

1先寫(xiě)一般治療：例如休息、飲食及吸氧等

2復(fù)習(xí)的時(shí)候記住大綱中的西醫(yī)疾病的主要治療原則及代表藥物

不用寫(xiě)上，3若對(duì)藥物的劑量不清楚。另外，每一類(lèi)藥物的應(yīng)用最好寫(xiě)出其中的一個(gè)代表藥物即可，不需要把這類(lèi)的藥物都全部寫(xiě)上，例：

只寫(xiě)其中一個(gè)代表藥物即可，ACEI類(lèi)降壓藥物。如卡托普利

4不要忘了寫(xiě)支持療法或者對(duì)癥治療某些疾病的治療中亦可得分

還可加上預(yù)防復(fù)發(fā)健康教育等內(nèi)容二、中醫(yī)病歷書(shū)寫(xiě)容易呈現(xiàn)的問(wèn)題。

格式不統(tǒng)一，1書(shū)寫(xiě)格式：不按規(guī)范書(shū)寫(xiě)。漏項(xiàng)。

2病名使用不規(guī)范：支擴(kuò)、急支、風(fēng)心等。

3藥名使用不規(guī)范：二冬、二地等。

或重點(diǎn)不突出，4主訴內(nèi)容過(guò)于繁雜。或缺部位、時(shí)間，或與診斷不符。

難于識(shí)別或亂造字，5字跡潦草。涂改。

6辨證論治、理法方藥不相符；或缺理、少法、無(wú)方、用藥雜亂；或前后矛盾等。

7現(xiàn)病史主次不分。

三、中醫(yī)病歷學(xué)習(xí)和復(fù)習(xí)考試戰(zhàn)略。

主訴、現(xiàn)病史、個(gè)人史、體格檢查病歷書(shū)寫(xiě)力爭(zhēng)不失分。

要重點(diǎn)復(fù)習(xí)。必需認(rèn)真掌握每一種疾病的定義和診斷依據(jù)，中醫(yī)、西醫(yī)疾病診斷—無(wú)巧可取。得出正確診斷結(jié)論的過(guò)程中，主訴是一定要抓好的重要環(huán)節(jié)。其中，西醫(yī)診斷依據(jù)一定要從病史、癥狀、體征、輔查四個(gè)方面進(jìn)行歸納。多作辨病辨證分析訓(xùn)練，練習(xí)病歷書(shū)寫(xiě)及辨病辨證依據(jù)的過(guò)程中，一定要貫穿“整體觀念”和“辨證論治”這兩個(gè)中醫(yī)的基本觀念，將病史、證候、舌象、脈象有機(jī)地結(jié)合起來(lái)進(jìn)行分析，先辨病、再辨證。思路清晰、辨病、辨證、治法、選方、用藥，環(huán)環(huán)相扣。注意從癥狀及舌脈中取得辨病辨證的線索。

各病的定義一定要記住。心系：胸痹（真心痛）心悸、不寐、郁證

肝系：脅痛、黃疸、鼓脹、積聚、

脾胃：胃痛、嘔吐、泄瀉、痢疾、腹痛、便秘、腸癰

肺系：感冒、咳嗽、肺癆、肺脹、哮證、喘證

腎系：水腫、腰痛、淋證

腦系：眩暈、頭痛、中風(fēng)

其他血證、消渴、癭病、痹證、有機(jī)磷農(nóng)藥中毒、虛勞、頸椎病

婦科：崩漏、絕經(jīng)前后諸證

兒科：小兒泄瀉、疳積、痄腮、急驚風(fēng)

辨證

八綱辨證：陰陽(yáng)、表里、寒熱、虛實(shí)

臟腑辨證：心、肝、脾、肺、腎

小腸、膽、胃、大腸、膀胱

氣血津液辨證：氣虛、氣滯、血虛、血瘀、痰熱、痰濕、痰濁

西醫(yī)診斷依據(jù)：疾病診斷必備的條件：病史、癥狀、體征、輔助檢查?？季韮?nèi)容多有提示。

呼吸系統(tǒng)：上呼吸道感染、急性氣管-支氣管炎、慢性支氣管炎、肺炎、支氣管哮喘、肺結(jié)核

心腦血管系統(tǒng)：冠狀動(dòng)脈硬化性心臟病（心絞痛、急性心肌梗死）充血性心力衰竭、心律失常（心房顫抖、室上性心動(dòng)過(guò)速、房室傳導(dǎo)阻滯、陣發(fā)性房性心動(dòng)過(guò)速）高血壓病、腦梗死、腦出血

消化系統(tǒng)：急性胃炎、慢性胃炎、消化性潰瘍、細(xì)菌性痢疾、急性胰腺炎、甲乙型病毒性肝炎、急性黃疸型肝炎、肝硬化、胃癌、膽囊炎、上消化道出血、急性闌尾炎

泌尿系統(tǒng)：急性腎小球腎炎、慢性腎小球腎炎、急性腎盂腎炎、慢性腎盂腎炎、慢性腎功能不全、輸尿管結(jié)石

代謝性疾?。禾悄虿?、甲狀腺功能亢進(jìn)癥

血液系疾?。喝辫F性貧血

風(fēng)濕病：風(fēng)濕熱、類(lèi)風(fēng)濕性關(guān)節(jié)炎

骨關(guān)節(jié)?。簶锕乔岸?/3骨折、頸椎病

兒科：流行性腮腺炎、小兒驚厥、小兒腹瀉

婦科：功能失調(diào)性子宮出血、圍絕經(jīng)期綜合征

風(fēng)熱犯肺則疏風(fēng)清熱宣肺，治法與辨證相符。如：氣血雙虛則益氣補(bǔ)血或氣血雙補(bǔ)。

選方用藥與治法相符。

四、辨證論治答題卡樣式。

一）樣式一。

中醫(yī)醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試

第一站辨證論治答題卡（式樣）

考生姓名考試級(jí)別

密封線）

[td=1，1，132]試題號(hào)

[/td][td=1，1，228]

[/td][td=1，1，131]總平均分

[/td][td=1，1，113]

[/td]

[td=1，1，132]閱卷專(zhuān)家

[/td][td=1，1，228]簽名）

[/td][td=1，1，131]評(píng)分

[/td][td=1，1，113]

[/td]

[td=1，1，132]閱卷專(zhuān)家

[/td][td=1，1，228]簽名）

[/td][td=1，1，131]評(píng)分

[/td][td=1，1，113]

[/td]

患者姓名：

性別：

年齡：

職業(yè)：

婚況：

主訴：

現(xiàn)病史：

既往史、個(gè)人史、過(guò)敏史、婚育史、家族史：記錄病例中提供的有關(guān)病史）

按“無(wú)異常”記錄）體溫（T脈搏（P

呼吸（R

血壓（BP

一般情況：神色：形態(tài)：

語(yǔ)聲：

氣息：

舌象：

脈象：

皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)：

頭部及其器官：

頸項(xiàng)：

胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）

腹部（肝、脾）

二陰、脊柱四肢：

神經(jīng)系統(tǒng)：

實(shí)驗(yàn)室檢查：

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（病因病機(jī)分析）與中醫(yī)病證鑒別：

西醫(yī)診斷依據(jù)：

入院診斷：

中醫(yī)疾病診斷：

中醫(yī)證候診斷：

西醫(yī)診斷：

治法：

所選方劑名稱(chēng)：說(shuō)明有否味加減）

藥物組成、劑量及煎服法：

二）樣式二。

中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師資格實(shí)踐技能考試

第一站辨證論治答題卡（式樣）

考生姓名考試級(jí)別

密封線）

[td=1，1，132]試題號(hào)

[/td][td=1，1，228]

[/td][td=1，1，131]總平均分

[/td][td=1，1，113]

[/td]

[td=1，1，132]閱卷專(zhuān)家

[/td][td=1，1，228]簽名）

[/td][td=1，1，131]評(píng)分

[/td][td=1，1，113]

[/td]

[td=1，1，132]閱卷專(zhuān)家

[/td][td=1，1，228]簽名）

[/td][td=1，1，131]評(píng)分

[/td][td=1，1，113]

[/td]

患者姓名：

性別：

年齡：

職業(yè)：

婚況：

主訴：

現(xiàn)病史：

既往史、個(gè)人史、過(guò)敏史、婚育史、家族史：記錄病例中提供的有關(guān)病史）

按“無(wú)異常”記錄）體溫（T脈搏（P

呼吸（R

血壓（BP

一般情況：神色：形態(tài)：

語(yǔ)聲：

氣息：

舌象：

脈象：

皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)：

頭部及其器官：

頸項(xiàng)：

胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）

腹部（肝、脾）

二陰、脊柱四肢：

神經(jīng)系統(tǒng)：

實(shí)驗(yàn)室檢查：

西醫(yī)診斷依據(jù)：

西醫(yī)鑒別診斷：

中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（病因病機(jī)分析）

西醫(yī)診斷依據(jù)：

入院診斷：

西醫(yī)診斷：

中醫(yī)證候診斷：

中醫(yī)疾病診斷：

中醫(yī)治法：

所選方劑名稱(chēng)：說(shuō)明有否味加減）

藥物組成、劑量及煎服法：

西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）

五、樣題舉例（中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師資格技能考試

一）樣題舉例之一：

樣題：

男，林某某。56歲，已婚，農(nóng)民。2003年2月10日初診。

出現(xiàn)口渴，去年8月上旬。欲飲冷水，每晝夜飲水約3暖壺。食量較平時(shí)增加一倍，尿量多味臭。當(dāng)?shù)胤弥兴帨珓┲委?，病情時(shí)重時(shí)輕，遂來(lái)就診?，F(xiàn)患者仍多食易饑，大便干燥。T36.50CP83次/分，R17次/分，BP120/80mmHg形體消瘦，口干唇燥，舌質(zhì)紅，苔黃，脈滑實(shí)有力。尿糖（＋＋＋）空腹血糖12mmol/L肝膽腎臟B超未見(jiàn)異常。

答題卡上完成書(shū)面論治。時(shí)間：60分鐘。

參考答案：

多食，主訴：多飲。多尿，消瘦半年。

欲飲冷水，現(xiàn)病史：患者于半年前開(kāi)始出現(xiàn)口渴。每晝夜飲水約3暖壺，食量較平時(shí)增加一倍，尿量多而味臭。當(dāng)?shù)胤弥兴帨珓┲委煟∏闀r(shí)重時(shí)輕，遂來(lái)就診?，F(xiàn)患者仍多食易饑，大便干燥，口干唇燥。

既往史等：無(wú)特殊。

R17次/分，體格檢查：T36.50CP83次/分。BP120/80mmHg

一般情況：神色：無(wú)異常。苔黃脈象：滑實(shí)有力皮膚、粘膜、全身淺表淋巴結(jié)：未見(jiàn)異常。

頭部及其器官：未見(jiàn)異常。

頸項(xiàng)：未見(jiàn)異常。

胸部（胸廓、肺部、心臟、血管）未見(jiàn)異常。

腹部（肝、脾）未見(jiàn)異常。

二陰、脊柱四肢：未見(jiàn)異常。

神經(jīng)系統(tǒng)：未見(jiàn)異常。

實(shí)驗(yàn)室檢查：尿糖（＋＋＋）空腹血糖12mmol/L肝膽腎臟B超未見(jiàn)異常。

消谷善饑，中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）與中醫(yī)病證鑒別患者以多飲多尿。消瘦為主要表現(xiàn)，辨屬中醫(yī)的消渴。目前以多食易饑，大便干燥為突出表現(xiàn)，屬胃火熾盛證。胃火熾盛，腐熟水谷力強(qiáng)，故多食易饑。陽(yáng)明熱盛，耗傷津血，無(wú)以充養(yǎng)肌肉，故形體消瘦。吸津不足，大腸失其濡潤(rùn)，故大便干燥。苔黃，脈滑實(shí)有力為胃熱熾盛之象。本病證當(dāng)與癭病相鑒別，癭病中氣郁化火，陰虛火旺的類(lèi)型，以情緒激動(dòng)，多食易饑，形體日漸消瘦，心悸，眼突，頸部一側(cè)或兩側(cè)腫大為特征。其中的多食易饑、消瘦，類(lèi)似消渴的中消，但眼突，頸前生長(zhǎng)腫物則與消渴有別，且無(wú)消渴病的多飲、多尿、尿甜等癥。

西醫(yī)診斷依據(jù)

1多飲、多食、多尿、消瘦；

2尿糖（＋＋＋）空腹血糖12mmol/L

消瘦，但糖尿病有多飲多尿，輔助檢查血糖升高，空腹大于7mmol/L，西醫(yī)鑒別診斷本病當(dāng)與甲狀腺功能亢進(jìn)癥相鑒別。二者均有多食易饑。餐后2小時(shí)大于11mmol/L甲狀腺功能亢進(jìn)癥有心悸，眼突，甲狀腺腫大，體檢甲狀腺聽(tīng)診有血管雜音，輔助檢查甲狀腺功能功能異常：TSH降低，T3FT3T4FT4升高。

診斷

中醫(yī)疾病診斷消渴中消

中醫(yī)證候候診斷胃熱熾盛

西醫(yī)診斷2型糖尿病

養(yǎng)陰增液。方劑玉女煎加減。

藥物組成、劑量及煎服法

黃連9克

山梔子12克

石膏18克

知母9克

生地黃15克麥冬12克

生甘草6克

牛膝9克

水煎服。日1劑，三劑。早晚分服。

西醫(yī)治療原則與方法

1一般治療：糖尿病健康教育、飲食治療、體育鍛煉和自我監(jiān)測(cè)血糖。

2口服藥物治療

1促進(jìn)胰島素分泌劑：磺脲類(lèi)：格列本脲、格列吡嗪。

2雙胍類(lèi)：二甲雙胍。

3a葡萄糖苷酶抑制劑：阿卡波糖。

4胰島素增敏劑：曲格列酮、羅格列酮。

5非磺脲類(lèi)胰島素促敏劑：瑞格列奈。

3胰島素治療。

二）樣題舉例之二：

病例摘要：

男，王某。60歲，農(nóng)民，已婚。2007年3月22日初診。同期

近1月來(lái)癥見(jiàn)脘腹脹滿(mǎn)，腹大脹滿(mǎn)8年。午后及入夜明顯，面色蒼黃，胸悶納少，神疲乏力，四肢不溫，雙下肢浮腫，小便短少。

P68次/分，查體：T36.9℃。R18次/分，BP90/60mmHg神志清楚，鞏膜黃染，腹部膨隆，肝肋下3指，質(zhì)地中等，無(wú)觸痛，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢浮腫。舌淡胖，苔薄白，脈沉遲無(wú)力。

輔助檢查：乙肝六項(xiàng)：乙型肝炎病毒外表抗原（+乙型肝炎病毒e抗原（+乙型肝炎病毒核心抗體（+HBVDNA+丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶86U/L天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶66U/L白蛋白27g/L腹部B超示：肝硬化、脾大、腹水。

答題卡上完成書(shū)面辨證論治。2鑒別診斷：請(qǐng)與原發(fā)性肝癌相鑒別。

考試時(shí)間：60分鐘。

參考答案：

此略）中醫(yī)辨病辨證依據(jù)（含病因病機(jī)分析）

午后及晚上明顯，脘腹脹滿(mǎn)。面色蒼黃，胸悶納少，神疲乏力，四肢不溫，雙下肢浮腫，小便短少。舌淡胖，苔薄白，脈沉遲無(wú)力，診斷為鼓脹，辨證為脾腎陽(yáng)虛證。因脾腎陽(yáng)虛，水寒之氣不行，升降失常，肝脾腎三臟受損，而引發(fā)本病。

西醫(yī)診斷依據(jù)：

加重1月。腹部膨隆，鞏膜黃染。脾大，移動(dòng)性濁音陽(yáng)性，雙下肢浮腫。

3乙肝六項(xiàng)：乙型肝炎病毒外表抗原（+乙型肝炎病毒e抗原（+乙型肝炎病毒核心抗體（+HBVDNA+丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶86U/L天門(mén)冬氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶66U/L白蛋白27g/L腹部B超示：肝硬化、脾大、腹水。

西醫(yī)鑒別診斷：

甲種胎兒球蛋白升高。B超或CT提示肝內(nèi)占位病變。診斷：

中醫(yī)診斷鼓脹

中醫(yī)證候診斷脾腎陽(yáng)虛證

西醫(yī)診斷乙肝肝硬化（肝功能失代償期）

化氣行水。方劑附子理中湯合五苓散加減。

藥物組成、劑量及煎服法：

制附子6g

干姜10g

生白術(shù)15g

黨參15g

茯苓15g豬苓15g

澤瀉10g

車(chē)前子10g

枳實(shí)10g茵陳15g

梔子12g

炒麥芽10g

水煎服。日一劑，三劑。早晚分服。

西醫(yī)治療原則與方法（藥物、手術(shù)等）

1低鹽飲食。2氨體舒通，利尿劑：氫氯噻嗪。速尿。

3放腹水、補(bǔ)充白蛋白、腹水的超濾回輸、肝移植。

練習(xí)病歷：

男，1陳某某。43歲，干部，已婚。2010年2月8日初診。導(dǎo)致胃院部隱痛或疼痛加重。曾先后服用多種中西藥物治療，5年來(lái)每因勞累或飲食失調(diào)。均無(wú)明顯療效。7天前，復(fù)因勞累而出現(xiàn)胃院部隱痛，喜溫喜按，大便溏薄，且感神疲納呆，四肢倦怠，手足欠溫。遂來(lái)診。T36.1℃

R18次/分，P76次/分。BP12075mmHg神志清，體態(tài)偏瘦，舌質(zhì)淡，苔白，脈沉弱。劍突下壓痛。胃鏡示粘膜充血，水腫，呈花斑狀，紅白相間。

上文關(guān)于“中醫(yī)/中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師技能考試病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范和要點(diǎn)”的文章由醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理搜集，希望可以幫助到各位朋友們！