補(bǔ)中益氣湯，最早出自李東垣所著的《內(nèi)外傷辨惑論》一書，被后世醫(yī)家推崇至極。明代醫(yī)家張景岳評價(jià)道，“補(bǔ)中益氣湯，允為李東垣獨(dú)得之心法。”而今日，善用補(bǔ)中益氣湯的醫(yī)者日少，初涉臨床的醫(yī)生使用補(bǔ)中益氣湯每每會有“成事不足，敗事有余”的感覺。為什么？重新認(rèn)識補(bǔ)中益氣湯，重新審視李東垣筆下的補(bǔ)中益氣湯，也許有益于臨床。

辨證：治內(nèi)傷脾胃始得 量輕效宏

讀《內(nèi)外傷辨惑論》、《脾胃論》，可以看出，補(bǔ)中益氣湯治療內(nèi)傷脾胃之證，是“始得之證”，臨床表現(xiàn)可以和外感風(fēng)寒之證相類同。其病因?yàn)?ldquo;飲食失節(jié)，寒溫不適”，“喜怒憂恐，勞役過度”。病機(jī)為“脾胃氣虛，則下流于腎肝，陰火得以乘其土位。” 治則為《內(nèi)經(jīng)》所說的“勞者溫之，損者溫之”，具體治法是“惟當(dāng)以甘溫之劑，補(bǔ)其中，升其陽，甘寒以瀉其火則愈。”

方中“須用黃芪最多”，但僅用“五分”，“勞役病熱甚者一錢”，他藥各用“三分”。折合成現(xiàn)代用量，一劑藥總劑量僅為10克左右。服用方法是“早飯后溫服”。

方中黃芪、炙甘草配伍升麻、柴胡，重在“實(shí)其表”，“不令自汗，損其元?dú)?rdquo;；人參、炙甘草重在“補(bǔ)脾胃中元?dú)?rdquo;；白術(shù)除用其“甘溫”之外，重在用其“苦”；橘皮“導(dǎo)氣”，當(dāng)歸酒洗“和血脈”。

辨脈：右脈大于左脈 數(shù)中顯緩

李東垣臨證注重辨脈，對外感、內(nèi)傷之別首列“辨脈”，并且認(rèn)為辨脈已足夠，“以此辨之，豈不明白易見乎。”之所以《內(nèi)外傷辨惑淪》中又列辨癥候，是“但恐山野間卒無醫(yī)者，何以診候，故復(fù)說病證以辨之。”

那么，補(bǔ)中益氣湯所治證的脈象是什么呢？李東垣在“飲食勞倦論”中直接提到的是“脈洪大”。脈洪大提示陰火盛，如陰火不太盛時該是什么脈象呢？

李東垣在“辨脈”中提到“內(nèi)傷飲食，則右寸氣口脈大于人迎一倍，傷之重者，過在少陰則兩倍，太陰則三倍，此內(nèi)傷飲食之脈。”“若飲食不節(jié)，勞役過甚……氣口脈急大而澀數(shù)”等，盡管這里對脈象的記述似有雜亂之嫌，但有一個明顯的特點(diǎn)是，右脈大于左脈，或脾脈獨(dú)大于其他部位脈，并且見數(shù)脈時可“數(shù)中顯緩”。這一點(diǎn)對于使用補(bǔ)中益氣湯是很有臨床意義的。

還有，李東垣從反面論述了有一部分脈象是不可以使用補(bǔ)中益氣湯的。方后“四時用藥加減法”中，在治腹痛時提到：脈弦不可用，當(dāng)用小建中湯；脈沉細(xì)不可用，當(dāng)用理中湯；脈緩不可用，當(dāng)用平胃散。從脈象鑒別方證，簡單而實(shí)用。

從李東垣筆下可以看到，補(bǔ)中益氣湯的適應(yīng)病證是非常廣的，既可治內(nèi)傷病，也可以治外感病；方藥加減（主要是加藥）是極其靈活多變的，補(bǔ)藥、瀉藥、寒藥、熱藥都可以加用，不拘一格。但萬變中有其不變的根本，也就是適應(yīng)癥只能是“內(nèi)傷”（外感病也是在內(nèi)傷基礎(chǔ)上的外感），病脈主要出現(xiàn)在右關(guān)，病變的主要病位在脾胃。

加減：不解原意易壞事

張?jiān)亓⒎?ldquo;非為治病而設(shè)，此乃教人比證立方之道，容易通曉也”，作為張?jiān)氐牡茏?，李東垣深受其影響，所有方劑皆為“從權(quán)而立”，也就是重在教人立方之法，而不是傳授他人所謂效方、驗(yàn)方。補(bǔ)中益氣湯方后有一系列加減法及較大篇幅的“四時用藥加減法”，示人方不可執(zhí)，靈活應(yīng)用。

方書多說補(bǔ)中益氣湯證應(yīng)該口中和，不喜飲，也就是說口干、咽干是慎用、不用補(bǔ)中益氣湯的。但李東垣在方后的第一個加減竟是“口干嗌干加干葛”。氣虛當(dāng)溫補(bǔ)，實(shí)火當(dāng)苦瀉，虛火當(dāng)清補(bǔ)，而李東垣的第二個加減法竟然是補(bǔ)中益氣湯加苦寒瀉火之黃柏和甘寒清補(bǔ)之生地黃。反思其治法，補(bǔ)中益氣湯原方中只有“補(bǔ)其中，升其陽” 之品，而缺少“瀉其火”之藥，加黃柏、生地黃似乎才成為完整的治療脾胃內(nèi)傷“始得之證”的補(bǔ)中益氣湯。

后世醫(yī)家在使用補(bǔ)中益氣湯時也多加減及合方使用，但靈活性遠(yuǎn)不及李東垣。具有代表性的加減有補(bǔ)中益氣湯加茯苓、半夏，和補(bǔ)中益氣湯合六味地黃丸，讀《薛氏醫(yī)案》和《壽世保元》隨處可見。

脾胃不足，痰濕易滯，理應(yīng)加茯苓、半夏；補(bǔ)中益氣湯治“元?dú)馄⑽钢?rdquo;，六味地黃丸治“腎水真陰之弱”，“二方兼而濟(jì)之，乃王道平和之劑”，合用似極為高明。但從李東垣“立方本指”去認(rèn)識，則茯苓、半夏沉降有余，六味地黃丸降入下焦，皆不利于“升其陽”?？梢姡唤鈻|垣本意，隨意加減極易“動手便錯”。

誤用極易壞事，于是后世醫(yī)家提到了補(bǔ)中益氣湯的禁忌癥。如張景岳說：“元?dú)馓摌O者，不可泄；陰陽下竭者，不可升。”柯琴說：“惟不宜于腎，陰虛于下者不宜升，陽虛于下者更不宜升也。”這些論述對后學(xué)者的臨證是極其有用的。但從李東垣“立方本指”看來，這只是低層次的、形式上的認(rèn)識。

實(shí)際上，內(nèi)傷脾胃病證中，腎虛完全是可以用補(bǔ)中益氣湯加減治療的，只是用藥時需斟酌升降浮沉。