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考前必看!外科主治醫(yī)師考試20個必備考點!速度掌握!

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高頻考點 41

必備考點1:急性穿孔的臨床表現(xiàn)

多為較長的潰瘍病史,穿孔前常有潰瘍癥狀加重。誘因有暴食、進食刺激性食物、情緒激動、過度疲勞等。突發(fā)上腹劇烈疼痛,迅速擴散至全腹。有時消化液沿結(jié)腸旁溝流向右下腹,引起右下腹疼痛。常伴有惡心、嘔吐。查體:全腹壓痛和反跳痛,以上腹為著,肌緊張十分明顯,可呈木板樣強直;肝濁音界縮小或消失;腸鳴音消失。腹部立位X線檢查可發(fā)現(xiàn)膈下有游離氣體。

必備考點2:胃、十二指腸潰瘍的手術(shù)方法

(1)胃大部切除術(shù):能夠治愈潰瘍是由于切除了整個胃竇部黏膜,消除了由于促胃液素引起的胃酸分泌;切除了大部分胃體,使分泌胃酸和胃蛋白酶原的腺體數(shù)大為減少;切除了潰瘍好發(fā)部位;切除了潰瘍本身。手術(shù)分為兩種:畢Ⅰ式,即胃大部切除術(shù)后,將胃殘端與十二指腸吻合,優(yōu)點是操作簡單,吻合后胃腸道接近于正常解剖生理,適用于胃潰瘍。畢Ⅱ式,將殘胃與近端空腸吻合,適用于各種情況的胃、十二指腸潰瘍。

(2)胃迷走神經(jīng)切斷術(shù):可消除了神經(jīng)性胃酸分泌,也可消除迷走神經(jīng)引起的促胃液素分泌,從而減少了體液性胃酸分泌,適用于治療十二指腸潰瘍。

1)迷走神經(jīng)干切斷術(shù):在食管裂孔水平切斷左、右二支腹迷走神經(jīng)干。

2)選擇性迷走神經(jīng)干切斷術(shù):將胃左迷走神經(jīng)分出肝支后、胃右迷走神經(jīng)分出腹腔支后切斷。需加胃引流手術(shù)。

3)高選擇性迷走神經(jīng)干切斷術(shù):僅切斷胃近端支配胃體、胃底部壁細胞的迷走神經(jīng),而保留胃竇部的迷走神經(jīng)。不需加胃引流手術(shù),同時也保留了幽門括約肌功能。

必備考點3:低滲性缺水的病因

(1)胃腸道消化液持續(xù)喪失:反復(fù)嘔吐、胃腸道持續(xù)吸引、慢性腸梗阻。

(2)大創(chuàng)面慢性滲液。

(3)腎排水和鈉過多:用利尿劑,未補鈉。

必備考點4:等滲性缺水的病因

(1)消化液的急性喪失:嘔吐、腸外瘺。

(2)體液喪失在感染區(qū)或軟組織內(nèi):腸梗阻、燒傷、腹腔感染,喪失液體與細胞外液成分相同。

必備考點5:高滲性缺水的病因

(1)攝水不足:鼻飼高濃度要素飲食、高危患者給水不足。

(2)失水過多:大量出汗、燒傷暴露療法、糖尿病昏迷等。

必備考點6:低鉀血癥的臨床表現(xiàn)及診斷

(1)肌無力:肌無力為最早表現(xiàn),先為四肢,繼而延及軀干和呼吸肌,然后軟癱、腱反射減退或消失。

(2)胃腸道:腸麻痹——要考慮低鉀。

(3)心臟:傳導(dǎo)和節(jié)律異常。心電圖:早期T波低平、變寬、雙相或倒置;隨后ST段降低,QT間期延長,U波出現(xiàn)(低鉀的典型心電圖表現(xiàn))。

(4)堿中毒:尿呈酸性(反常性酸性尿)。

必備考點7:高鉀血癥的臨床表現(xiàn)及診斷

(1)有引起高鉀的病因。

(2)有輕度神志模糊或淡漠、感覺異常和四肢軟弱。

(3)嚴重的高血鉀有微循環(huán)障礙的表現(xiàn),如皮膚蒼白、發(fā)冷、青紫、低血壓等。

(4)常出現(xiàn)心跳緩慢或心律不齊,甚至發(fā)生心臟停搏。

(5)典型的心電圖表現(xiàn)(尤其血鉀超過7mmol/L時);早期T波高尖(典型表現(xiàn)),QT間期延長,隨后QRS增寬,PR間期延長。

(6)測定血清鉀超過5.5mmol/L。

必備考點8:鎂缺乏的臨床表現(xiàn)及診斷

(1)常見的癥狀有記憶力減退、精神緊張、易激動,神志不清、煩躁不安、手足徐動癥樣運動等?;颊呙嫒萆n白。嚴重缺鎂時,患者可有癲癇的發(fā)作。

(2)對有誘發(fā)因素而又出現(xiàn)一些鎂缺乏癥狀的患者,即應(yīng)考慮有否鎂缺乏存在。在某些低鉀血癥患者中,補鉀后情況仍無改善時,應(yīng)該考慮有鎂缺乏。遇有發(fā)生搐搦并懷疑與缺鈣有關(guān)的患者,注射鈣劑后,不能解除搐搦時,也應(yīng)懷疑有鎂缺乏。血清鎂濃度的測定一般對確診少有價值。必要時,可作鎂負荷試驗,對確定鎂缺乏的診斷有較大的幫助。

必備考點9:血氣分析的各種指標

(1)血PH 表示血液中H+濃度的指標,由代謝性成分和呼吸性成分的比值決定;正常動脈血pH為7.40±0.05;此值的異常表示存在酸或堿中毒,但此值正常并不意味著不存在代謝問題。

(2)PCO2  指血液中游離的CO2所產(chǎn)生的張力;正常動脈血的PCO2為4.53~6.00kPa(34~45mmHg),平均5.33kPa(40mmHg);反映酸堿代謝中呼吸性成分的指標。

(3)H2CO3  碳酸(H2CO3)的濃度(mmol/L):PCO2×0.03(CO2的溶解系數(shù))得到;意義與PCO2相同。

(4)真實HCO3-(A.B.) 指用與空氣隔絕的全血標本測得血漿中的HCO3-的實際含量,正常值為22~27mmol/L,平均為24mmol/L,反映血液中代謝成分的含量,但也受呼吸成分的影響。

(5)標準HCO3-(S.B.) 指全血在標準條件下(即血紅蛋白的氧飽和度為100%,溫度為37℃,PCO2為5.33kPa)測得的血漿中HCO3-的含量;正常值與A.B.相同;是代謝成分的指標,不受呼吸成分的影響:血漿PCO2為5.33kPa(40mmHg)時,A.B.=S.B.。

(6)緩沖堿(B.B.)

A.全血B.B.:指血液中所含緩沖堿的總和;正常值45~52mmol/L;屬于代謝性成分的指標,受血紅蛋白含量的影響,不受呼吸性成分的影響。

B.血漿B.B.:只包括血漿中的緩沖堿:正常值42mmol/L;不受血紅蛋白含量的影響,受呼吸性成分的影響。

(7)堿剩余(B.E.) 可由測得的緩沖堿減去緩沖堿的正常值得出,也可由酸堿滴定法測出;正值表示堿剩余,負值表示堿不足;全血B.E.的正常值﹣3~﹢3mmol/L;不受血液中呼吸成分的影響,是代謝成分的指標,能真實反映血液中B.E.的增多或減少的程度。

必備考點10:代謝性酸中毒臨床表現(xiàn)(體內(nèi)HCO3-減少)

(1)呼吸深而快,呼吸氣味有酮味。

(2)患者面部潮紅、心率加快、血壓偏低,可出現(xiàn)神志不清或昏迷。

(3)有對稱性肌張力減退、腱反射減弱或消失。

(4)常伴嚴重缺水癥狀。

(5)易發(fā)生心律失常、急性腎衰竭、休克。

(6)尿液酸性。

必備考點11:代謝性堿中毒的臨床表現(xiàn)和診斷

(1)癥狀:不明顯,可有淺慢呼吸或神經(jīng)精神癥狀(譫妄、精神錯亂、嗜睡等),嚴重者可有昏迷。

(2)血氣分析:失代償時,血液pH和[HCO3-]值升高,PCO2正常;部分失代償時,血液pH、[HCO3-]和PCO2均增高。

必備考點12:呼吸性酸中毒的臨床表現(xiàn)及診斷

(1)呼吸困難,換氣不足,全身乏力。

(2)有時有氣促、發(fā)紺、頭痛、胸悶。

(3)嚴重時,可有血壓下降,譫妄、昏迷。

(4)血氣分析。急性:pH明顯下降,PCO2增高,血漿[HCO3-]正常。慢性:pH下降不明顯,PCO2增高,血漿[HCO3-]增加。

必備考點13:呼吸性堿中毒的臨床表現(xiàn)及診斷

(1)一般無癥狀。

(2)可有眩暈,手、足、口周麻木和針刺感,肌肉震顫、手足抽搐以及Trousseau征陽性,但這些表現(xiàn)可能是原發(fā)病的表現(xiàn),而非堿中毒的表現(xiàn)。

(3)血氣分析:血pH增高,PCO2和[HCO3-]下降。

必備考點14:輸血的適應(yīng)證

(1)急性出血:急性出血為輸血的主要適應(yīng)證,特別是嚴重創(chuàng)傷和手術(shù)時出血。一次失血量低于總血量10%(500ml)時,臨床上無血容量不足的表現(xiàn),可以不輸血。失血量低于總血量20%(500~800ml)時,應(yīng)根據(jù)有無血容量不足的臨床癥狀及嚴重程度,同時參考血紅蛋白和血細胞比容(HCT)的變化選擇治療方案。一般首選輸注晶體液、膠體液或少量血漿增量劑,不輸全血或血漿。當(dāng)失血量超過總血量20%(1000ml)時,應(yīng)及時輸注適量全血。

(2)貧血或低蛋白血癥:常因慢性失血、紅細胞破壞增加或清蛋白合成不足引起。手術(shù)前如有貧血或低清蛋白血癥,應(yīng)予糾正。貧血而血容量正常的患者,原則上應(yīng)輸注濃縮紅細胞;低蛋白血癥者可補充血漿或清蛋白液。

(3)重癥感染:全身嚴重感染或膿毒血癥、惡性腫瘤化療后所致嚴重骨髓抑制繼發(fā)難治性感染者,可通過輸血提供抗體和補體,以增加抗感染能力。

(4)凝血功能障礙:根據(jù)引起患者凝血功能障礙的原發(fā)疾病,輸注相關(guān)的血液成分加以矯正,如血友病者應(yīng)輸注凝血因子或抗血友病因子,凝血因子Ⅰ缺乏癥患者應(yīng)補充凝血因子Ⅰ或冷沉淀制劑,也可用新鮮全血或血漿替代。

必備考點15:過敏反應(yīng)

主要為抗原抗體反應(yīng),特點是輸入幾毫升全血或血漿后立刻發(fā)生,表現(xiàn)為咳嗽、呼吸困難、喘鳴、面色潮紅、腹瀉腹痛、神志不清,甚至休克,可危及生命。

(1)預(yù)防:對有過敏者輸血前半小時同時口服抗過敏藥和靜脈輸入糖皮質(zhì)激素。

(2)治療:立即停止輸血,皮下注射腎上腺素(或)靜脈滴注糖皮質(zhì)激素,合并呼吸困難者應(yīng)作氣管插管或切開,以防止窒息。

必備考點16:輸血血細胞成分

(1)全血輸血:使用適應(yīng)證:同時缺乏輸氧力和血容量,如大出血、重創(chuàng)傷、大手術(shù)、體外循環(huán)和換血等;三種血細胞同時缺乏,如脾功能亢進;輸氧力、血容量和凝血因子同時缺乏。

缺點:對血容量正常的患者易引起循環(huán)超負荷;白細胞和血小板含量少,治療上作用不大;凝血因子少;白細胞和血小板可使患者產(chǎn)生抗體,以后再次輸血可發(fā)生輸血反應(yīng);血漿蛋白刺激產(chǎn)生抗體,可引起過敏反應(yīng)。

(2)紅細胞輸血:主要有濃縮紅細胞和洗滌紅細胞。濃縮紅細胞主要是用于血容量正常需補充紅細胞的貧血,如各種慢性貧血;洗滌紅細胞由于移除了大部分白細胞,因此適用于有白細胞抗體或原因不明的輸血反應(yīng)的患者。

(3)血小板輸血:

適應(yīng)證:因骨髓衰竭引起的血小板減少并發(fā)活動性出血的患者,血小板計數(shù)<10×109/L;因骨髓衰竭引起血小板減少又需要作外科手術(shù)時,應(yīng)施行血小板輸血以維持血小板計數(shù)>50×109/L;對已有輕微出血的患者而血小板計數(shù)<20×109/L時。

(4)白(粒)細胞輸血:可用于治療嚴重的粒細胞減少(<0.2×109/L~0.5×109/L)和應(yīng)用抗生素治療無效的嚴重感染病例。

必備考點17:輸血血漿成分 主要有新鮮液體血漿、FFP和普通冰凍血漿(FP),主要用于補充不穩(wěn)定的和(或)穩(wěn)定的凝血因子,或同時補充凝血因子和血容量。

血漿蛋白質(zhì)成分 主要有清蛋白、PPS、免疫球蛋白和凝血制品。

(1)清蛋白:主要用于血漿或血容量減少和清蛋白過少或膨脹壓不足時,如出血或休克,成人型呼吸窘迫綜合征(ARDS),心肺旁路手術(shù),器官保存,手術(shù)前、中、后的低清蛋白血癥。

(2)PPS:是含清蛋白并含少量球蛋白的5%溶液,主要用于代替血漿補充血漿容量,如創(chuàng)傷、休克、燒傷、手術(shù)、體外循環(huán)和換血漿等。

(3)免疫球蛋白:又分為正常人IgG和特異性免疫球蛋白,前者用于免疫缺乏和某些傳染病的預(yù)防,后者可制成高效價制品,用于預(yù)防和治療某些疾病,如破傷風(fēng)、乙肝、狂犬病、百日咳等。

(4)凝血制品:如濃縮凝血分子和凝血酶復(fù)原物等,用于治療某些凝血因子缺乏所致的凝血功能障礙。

必備考點18:自身輸血是指收集患者自身的血液或術(shù)中失血,然后再回輸本人的方法。它有簡便、安全、有效的優(yōu)點。

(1)預(yù)存自身庫存血 擇期手術(shù)前,如無禁忌證者,可每周采血400ml,最多4次,將血以液態(tài)全血(最長35天)或濃縮紅細胞形式低溫(-80℃)保存(可達8年),留待手術(shù)或需要時回輸。禁忌證為血液已受污染(膿、菌、尿)者,腫瘤有血液擴散者,胸腹腔開放性損傷和心、肺、肝功能不全者及原有出、凝血障礙和貧血者。

(2)血液稀釋回輸 麻醉前自身取血,同時從另一靜脈補充血漿增量劑以置換采集的血量。取血量不超過總血量的20%~30%,取血速度約200ml/5min。取出后可室溫保存4小時,在術(shù)中或術(shù)后需要時回輸。

(3)術(shù)中失血回輸 可用自身輸血裝置,經(jīng)抗凝和過濾后回輸。胸、腹腔內(nèi)出血及術(shù)后引流血液也可處理后回輸,但回輸總量以不超過3500ml為宜,另需適量補充新鮮冷凍血漿以提供凝血分子。

必備考點19:休克的一般監(jiān)測

(1)精神狀態(tài):反映腦組織的灌流情況。精神狀態(tài)好,表示循環(huán)血量已夠,反之,則提示循環(huán)血量不足。

(2)肢體溫度、色澤:反映體表灌流情況。休克時,四肢皮膚蒼白、濕冷,輕壓指甲或口唇時顏色變蒼白,在松壓后恢復(fù)紅潤緩慢。

(3)血壓:血壓逐漸下降,收縮壓低于12kPa(90mmHg),脈壓小于2.67kPa(20mmHg)是休克存在的證據(jù);血壓回升,脈壓增大,表明休克好轉(zhuǎn)。

(4)脈率:休克指數(shù)[脈率/收縮壓(以mmHg計算)]可以幫助判斷有無休克及休克程度。0.5以下,表示無休克;超過1.0~1.5,表示存在休克;在2.0以上,表示休克嚴重。

(5)尿量:反映腎血流灌流情況。尿量小于25ml/h,尿比重增加,表明腎血管收縮存在或血容量不足;血壓正常,但尿量仍少,比重降低,則可能發(fā)生急性腎衰竭;尿量穩(wěn)定在30ml/h以上時,表示休克糾正。

必備考點20:休克的特殊監(jiān)測

(1)中心靜脈壓:(正常值0.49~0.98kPa,5~10cmH2O)在低血壓時,中心靜脈壓低于0.49kPa(5cmH2O)時,表示血容量不足;高于1.47kPa(15cmH2O)時,則提示心功能不全、靜脈血管床過度收縮或肺循環(huán)阻力增高;高于1.96kPa(20cmH2O)時,則表示存在充血性心力衰竭。

(2)肺動脈楔壓(PCWP)(正常值0.8~2.0kPa,脈動脈壓正常值1.3~2.9kPa)可了解肺靜脈、左心房和左心室舒張末期的壓力,借此反映肺循環(huán)阻力的情況,而中心靜脈壓不能直接反映肺靜脈、左心房和左心室的壓力。肺動脈楔壓增高表示肺循環(huán)阻力增加,肺水腫時PCWP超過4.0kPa(30mmHg)。當(dāng)肺動脈楔壓增高,中心靜脈壓無增加時,即應(yīng)避免輸液過多,以防引起肺水腫,并應(yīng)考慮降低肺循環(huán)阻力。

(3)心排血量和心排血指數(shù):休克時,心排血量一般都降低,但在感染性休克時,可升高。通過肺動脈插管和溫度稀釋法,測定心排血量和算出心排血指數(shù)。心排血指數(shù)正常值為2.5~3.5L/(min?m2)。總外周血管阻力=[平均動脈壓-右心房壓力(以中心靜脈壓代表)]×80/心排血量,正常值為100~130kPa/(L?s)[1000~1300dyn/(s?cm5)]。

(4)動脈血氣分析:了解肺換氣情況及休克時酸堿平衡的情況。

(5)動脈血乳酸鹽測定:(正常值1~1.5mmol/L)一般說,休克持續(xù)時間愈長,血液灌流障礙愈嚴重,動脈血乳酸鹽濃度也愈高。乳酸鹽濃度持續(xù)升高,表示病情嚴重,預(yù)后不佳。乳酸鹽濃度超過8mmol/L者,死亡率幾乎達100%。

(6)彌散性血管內(nèi)凝血的實驗室檢查:血小板計數(shù)低于80×109/L,凝血因子I小于1.5g/L,凝血酶原時間較正常延長3秒以上,以及副凝固實驗陽性,即可診斷為彌散性血管內(nèi)凝血。

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