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修復(fù)性手術(shù)
閉塞性手術(shù)雖能根治動(dòng)脈瘤,在四肢主要?jiǎng)用}被閉塞之后,也很少發(fā)生壞疽,但其功能很難完全恢復(fù),往往遺留慢性缺血(如間歇性破行,皮膚發(fā)涼、水腫、潰瘍,肌肉萎縮等)征象。因此,對(duì)于主要?jiǎng)用}的動(dòng)脈瘤治療原則,應(yīng)當(dāng)是爭(zhēng)取切除瘤囊和修復(fù)動(dòng)脈的通道。
(一)動(dòng)脈瘤切除和血管移植術(shù)
術(shù)前準(zhǔn)備
1.開放性傷口已愈合,局部感染消退后即可手術(shù),不必等候側(cè)支循環(huán)的建立。
2.給予抗生素預(yù)防感染,并再次注射破傷風(fēng)抗毒素。
3.準(zhǔn)備足夠血源。
4.準(zhǔn)備健側(cè)的大腿內(nèi)側(cè)皮膚,以備取大隱靜脈進(jìn)行移植,并準(zhǔn)備好大小不同的人造血管。
手術(shù)步驟
以腘動(dòng)脈瘤為例。
1.體位 側(cè)臥位,傷肢在下伸直,健側(cè)屈曲。
2.控制動(dòng)脈近端 大腿放好止血帶,以備必要時(shí)使用。
3.切口、顯露 腘窩處作一橫切口,將其外側(cè)端向上,內(nèi)側(cè)端向下延伸。也可用中線縱行切口。拉開上、下皮瓣,顯露肌肉和深筋膜。切開深筋膜,用圓頭剪開細(xì)致分離后向兩側(cè)拉開。再把內(nèi)側(cè)肌肉拉開,充分顯露脛神經(jīng)和腘靜脈。
4.分離脛靜脈、切斷腘靜脈 分離脛神經(jīng)并用線拉向外側(cè),注意勿損傷其通向腓通肌內(nèi)側(cè)頭的分支。腘靜脈后壁常與動(dòng)脈粘著,可不必分離,而將其分支結(jié)扎、切斷。然后,將近、遠(yuǎn)端結(jié)扎、切斷。
5.控制腘動(dòng)脈 腘動(dòng)脈近端常擴(kuò)大彎曲,位于切口深部稍偏內(nèi)側(cè),細(xì)致分離后,繞一紗布帶以備加用血管夾。再將腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端分離后,也繞一紗布帶備用。
6.切除瘤囊 緊靠瘤囊進(jìn)行分離,先從一側(cè)開始,逐一分離、鉗夾、切斷及結(jié)扎其動(dòng)脈的所有分支后再處理另一側(cè)。然后,將20mg肝素注入瘤囊內(nèi),隨即各用一血管夾阻斷腘動(dòng)脈的近、遠(yuǎn)端,并在靠近瘤囊處分別切斷。最后提起瘤囊的一端,將其后壁從腘窩深部逐漸分離出來,完整摘除瘤囊。如有緊密粘連,則不必勉強(qiáng)進(jìn)行,可將部分瘤囊壁留下。
7.血管移植
⑴選一合適的人造血管,其直徑最小要8mm.如動(dòng)脈小于6mm,或其遠(yuǎn)段血運(yùn)不佳者,應(yīng)改用大隱靜脈移植。腘動(dòng)脈遠(yuǎn)端可剪成斜形,以便與較大的人造血管吻合。
⑵先從動(dòng)脈近端開始吻合。安置兩側(cè)的外翻褥式定點(diǎn)縫合,結(jié)扎后按二定點(diǎn)吻合法作前、后壁連續(xù)縫合。
⑶近端吻合完畢后,用手指夾緊人造血管的末端,暫時(shí)稍稍松開動(dòng)脈端的血管夾,使血液充滿人造血管,隨即再關(guān)閉血管夾。放掉人造血管內(nèi)的血液和血塊,用濕紗布覆蓋近端吻合處。
⑷伸直傷肢,拉緊人造血管,剪到合適長度,以免過長而發(fā)生彎曲。然后,暫時(shí)松開動(dòng)脈近端的血管夾,檢查血液逆流是否通暢。待血流通暢后,先在人造血管遠(yuǎn)端安置一血管夾。隨即將人造血管與動(dòng)脈遠(yuǎn)端靠攏,進(jìn)行二定點(diǎn)端端吻合。但在連續(xù)縫合后壁后,暫不結(jié)扎,先放松遠(yuǎn)端血管夾,待血液充滿人造血管,排出空氣后,再拉緊縫線結(jié)扎。然后,慢性放松近端血管夾。
8.縫合切口 縫合切口之前,檢查傷口內(nèi)及傷側(cè)足部的脈搏的顏色。觀察膝部屈曲時(shí),移植血管的情況。徹底止血后,用膠皮片放在腘窩內(nèi)引流,仔細(xì)縫合筋膜。最后縫合皮膚,用多層紗布加壓包扎。
術(shù)中注意事項(xiàng)
1.能用止血帶的部位,術(shù)前應(yīng)先扎好止血帶或綁上血壓計(jì)的氣囊?guī)?。?dāng)在傷口內(nèi)不能直接控制出血時(shí),即將止血帶拉緊或?qū)饽規(guī)С錃庵寡?
2.嚴(yán)格執(zhí)行無菌技術(shù),以免發(fā)生感染,引起吻合口破裂出血和血管內(nèi)血栓閉塞。
3.選擇合適的移植血管。對(duì)四肢動(dòng)脈(除股動(dòng)脈上段外),最好用自體的大隱靜脈移植,或用人造血管。移植血管的口徑要比承受移植的血管稍稍大些,但又不宜過大,更不宜過小,也不可過長。
4.分離動(dòng)脈的近、遠(yuǎn)端和瘤囊及作吻合時(shí),手術(shù)操作務(wù)求精細(xì)、準(zhǔn)確,盡量減少血管壁和周圍組織的損傷。
5.移植血管周圍須有健康的組織保護(hù);傷口必須徹底止血,減少滲出,以免潴留血液和存在死腔,影響移植血管的存活和發(fā)生感染的危險(xiǎn)。
其他可參考血管端端吻合術(shù)的術(shù)中注意事項(xiàng)。
術(shù)后處理
1.繼續(xù)使用抗感染藥物,嚴(yán)密觀察傷肢血運(yùn)。
2.應(yīng)用人造血管移植手術(shù)者,術(shù)后忌用抗凝劑,以免滲血。
3.膝關(guān)節(jié)屈曲時(shí)不可超過90°,以免移植血管折曲,阻斷血流。
4.術(shù)后早期開始股四頭肌鍛煉,6周后可以負(fù)重。
(二)動(dòng)脈瘤切除和動(dòng)脈修補(bǔ)
對(duì)于小型動(dòng)脈瘤,切除瘤囊后可直接縫合修復(fù)管壁[圖2];或作楔形切除橫行修復(fù)。只要部分動(dòng)脈壁尚健全,均可進(jìn)行修復(fù)。
(三)動(dòng)脈瘤切除和動(dòng)脈端端吻合術(shù)
小型瘤囊切除后,動(dòng)脈缺損在2~3cm之內(nèi)者,兩端吻合應(yīng)是首選的方法。也可不作切除而僅曠置瘤囊,作兩端吻合。但若缺損過長,則須作血管移植。