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手術(shù)步驟
1.體位:仰臥位,患側(cè)上肢外展90°并固定在手術(shù)臺的肢架上,注意不要過伸,防止臂叢神經(jīng)麻痹,并以軟枕將胸部墊高5cm左右。
2.切口及分離皮瓣:一般采用喙突到臍方向的縱行梭形切口,上端在胸大肌外緣 鎖骨之間的中點(diǎn),下端到肋弓下2~橫指,以顯露腹直肌前鞘。切口應(yīng)根據(jù)腫瘤的位置作用相應(yīng)的變化。切緣距腫瘤為3橫指。注意在消毒前先用龍膽紫藥液自我上至內(nèi)下畫一梭形切口線。
先作外緣切口,再作內(nèi)緣,切至皮下組織后,以止血鉗夾住少許皮下組織,每隔3cm夾鉗一把,左手提起止血鉗,并以手指從外側(cè)頂起皮膚使其呈水平拉緊,右手持闊面刀削切皮下脂肪組織,緊貼皮膚向周圍作潛行切削,邊切邊止血。內(nèi)側(cè)皮瓣分離至胸骨中線,外側(cè)分離至背闊肌前緣,上至鎖骨,下至腹直肌前鞘,分完一側(cè)皮瓣后用熱鹽水紗布墊壓迫止血,如遇較大出血點(diǎn),應(yīng)予結(jié)扎或電灼。亦可用低電壓電刀切削皮下脂肪組織,形成皮瓣,這樣邊切邊止血,可大大減少術(shù)中失血。
分離皮瓣后,需辨認(rèn)出腹直肌鞘、前鋸肌、背闊肌、三角肌、頭靜脈等組織,然后用消毒巾保護(hù)切口。
3.切斷胸大?。涸谛卮蠹\面覆蓋有腋筋膜和脂肪組織。分離后,在胸大肌和三角肌的肌間溝內(nèi)找到頭靜脈,應(yīng)妥加保護(hù)以免損傷。在胸大肌外緣切開腋筋膜,再用左手示指從胸大肌外緣鈍性向內(nèi)側(cè)分離,直至靠近頭靜脈的胸大肌鎖骨部分。保留少許肌纖維,以保護(hù)頭靜脈。再將胸大肌腱分離到肱骨大結(jié)節(jié)嵴處,用電刀徐徐切斷該肌肌腱,在出血點(diǎn)處電灼或縫扎止血[圖3-1].用示指緊貼鎖骨下緣繼續(xù)分離胸大肌與鎖骨、胸骨聯(lián)接部分,用電刀切割和縫扎止血。并切斷縫扎自深部進(jìn)入肌肉的胸肩峰動、靜脈及神經(jīng)分支。
4.切斷胸小肌:先將胸大肌翻轉(zhuǎn)向下,顯露被喙鎖胸筋膜包繞的胸小肌,在胸小肌下緣用止血鉗挑開此筋膜,用左手示指伸入胸小肌后方,緊貼胸小肌后面分離至肩胛骨喙突處止點(diǎn),并將手指墊在后面以保護(hù)腋窩大血管。在靠近止點(diǎn)處鉗夾、切斷、縫扎止血。然后將胸小肌向下翻轉(zhuǎn)、切斷、結(jié)扎供應(yīng)該肌肉的胸外側(cè)血管和神經(jīng)。
5.解剖腋靜脈和清除腋窩淋巴結(jié)及脂肪組織:將已切斷的胸大肌、胸小肌一起向下牽拉,即可顯露出鎖骨下區(qū)的喙鎖胸筋膜(這層筋膜較厚而清晰)和腋窩的脂肪組織。此時(shí)手指觸得腋動脈的搏動。在動脈的外上方為臂叢,內(nèi)下方為腋靜脈。由腋血管開始解剖。這一步驟是整個(gè)手術(shù)的關(guān)鍵,操作要特別仔細(xì)。腋靜脈開始于大圓肌下緣,止于鎖骨下緣與鎖骨下靜脈連接,有腋鞘將腋動脈、腋靜脈和臂叢神經(jīng)包繞。
乳房的淋巴液經(jīng)多種途徑引流,匯集到腋窩部的腋靜脈周圍淋巴結(jié),再至鎖骨下、鎖骨上淋巴結(jié),然后進(jìn)入胸導(dǎo)管。
先小心提起腋靜脈鞘,剪開后,仔細(xì)解剖腋靜脈,輕輕分離其周圍淋巴結(jié)及脂肪組織,并從胸壁上分離下來。再將腋靜脈下方的腋動脈和腋靜脈各分支一一分出、鉗夾、切斷,再用細(xì)絲線結(jié)扎。這些血管分支,有胸短靜脈、胸外側(cè)動脈、胸長靜脈、肩胛下靜脈、胸外側(cè)靜脈和肩胛下動脈等[圖5-1].當(dāng)腋窩、鎖骨下區(qū)淋巴結(jié)和脂肪組織被清除后,即可見到與肩胛下血管伴行的胸背神經(jīng)和與胸外側(cè)血管伴行的胸長神經(jīng)[圖5-2],應(yīng)避免損傷。繼續(xù)向后外側(cè)方向解剖分離,可見到肩胛下肌、大]圓肌、背闊肌。注意在腋窩內(nèi)緊靠腋靜脈排列的淋巴結(jié),如粘連甚緊,分離時(shí)最易損傷該靜脈。如遇明顯擴(kuò)大的淋巴管,應(yīng)予結(jié)扎,防止手術(shù)后發(fā)生淋巴瘺。對脂肪塊不應(yīng)用力牽拉,鐵損傷胸壁外側(cè)的胸背神經(jīng)和胸長神經(jīng),以免術(shù)后前鋸肌和背闊肌萎縮。
6.切除乳房:腋窩淋巴結(jié)和脂肪組織清除后,填以熱鹽水紗布墊。然后將胸大、小肌向外下方牽引,術(shù)者用銳刀或電刀切斷此二肌在胸骨和肋骨面的附著點(diǎn),邊發(fā)邊結(jié)扎止血;腋窩的脂肪和淋巴結(jié)連同部分腹直肌前鞘從胸前壁整塊切除。
切除乳房后,用溫鹽水紗布墊熱敷創(chuàng)面,仔細(xì)止血,必要時(shí)用電凝止血。再用含噻替哌10~20mg的溫生理鹽不沖洗,準(zhǔn)備縫合。
7.引流、縫合:在腋窩下方戳一小口,用一軟膠皮管放入腋窩處引流,然后加幾針減張縫線再用細(xì)絲線自上、下角向中間作間斷縫合或連續(xù)縫合。引流管在皮膚上固定1針[圖7].如果縫合有困難,需要植皮??扇⊥瑐?cè)股內(nèi)側(cè)中厚皮片加以植皮[圖8].在腋窩處及腹直肌上端添加細(xì)軟碎紗布填塞,外加敷料壓迫包扎。
術(shù)中注意事項(xiàng)
1.切口要適當(dāng),應(yīng)根據(jù)腫瘤大小而定,勿切得太少,否則術(shù)后腫瘤局部易復(fù)發(fā)。同時(shí)必須注意切口上端不得延至腋窩頂部,否則將在腋窩形成垂直疤痕組織,影響上臂功能活動。
2.腋窩解剖要細(xì)致,要盡量清除靜脈下方的脂肪、結(jié)締組織和淋巴結(jié),但不需向上解剖腋動脈和臂叢神經(jīng),因?yàn)檫@樣會造成術(shù)后臂叢神經(jīng)痛。
解剖腋靜脈必須細(xì)致耐心,防止損傷大血管,一旦撕裂腋靜脈,應(yīng)盡量用細(xì)絲線縫合修復(fù),不要結(jié)扎,以免加重上臂水腫。如腋動脈發(fā)生破裂,應(yīng)即用兩把動脈夾,將破裂動脈遠(yuǎn)、近端分別夾住,控制失血,再用細(xì)絲線縫合修復(fù)。
胸背神經(jīng)沿著腋靜脈向外下方走行,常與肩胛下血管伴行,應(yīng)避免損傷,以防影響上臂外展和內(nèi)旋功能。胸長神經(jīng)自腋窩尖沿前鋸肌淺面下行,誤切易發(fā)生翼狀肩。
3.穿動脈要結(jié)扎牢靠,當(dāng)切除胸大、小肌時(shí),必然要切斷自肋間穿出的胸廓內(nèi)動脈分支,應(yīng)以止血鉗平行胸壁鉗夾后結(jié)扎、止血。如果滑脫,血管縮入肋間肌時(shí),應(yīng)分離肋間肌,縫扎止血。如仍不能控制出血,則只得縫扎上、下兩端胸廓內(nèi)動脈。操作時(shí)勿損傷胸膜。
4.縫合切口要避免張力??p前先檢查皮瓣邊緣的血運(yùn),如太薄或血運(yùn)不佳,應(yīng)再發(fā)除一部分,然后拉攏雙側(cè)皮瓣加以縫合。加壓包扎為的是防止造成死腔、滲血、滲液、增加切口感染機(jī)會。
術(shù)后處理
1.一般處理:①術(shù)后取平臥位。傷口和腋窩處放置小沙袋壓迫24小時(shí)。②病側(cè)上肢抬高或固定于胸壁5~7日,防止活動,撕脫皮瓣(腕、肘關(guān)節(jié)允許活動);③根據(jù)腋窩內(nèi)積液情況,在術(shù)后3~4日拔除引流。如積液過多,可穿刺抽液。引流管拔出后,仍須加壓包扎,消滅死腔。
2.放射治療和化學(xué)藥物治療 對消滅殘留癌細(xì)胞大有好處?;瘜W(xué)藥物可用噻替哌靜脈注射,每日10mg,一個(gè)療程總量為200mg;如用氟脲嘧啶靜脈注射,每日500mg,隔日1次,一個(gè)療程共用10g.還可用環(huán)磷酰胺、自力霉素、秋水仙堿等藥物治療。
常見并發(fā)癥的處理
1.氣胸:多因處理肋間穿動脈時(shí)止血鉗尖不慎穿破胸膜而引起。氣胸常為單側(cè),確診后如肺萎縮較多,可作胸腔穿刺抽氣,少量氣胸可自行吸收。
2.感染:乳癌根治術(shù)后,一旦感染,常較嚴(yán)重,這是因?yàn)槭中g(shù)時(shí)間長,皮瓣較薄,血運(yùn)較差,腋窩淋巴結(jié)又被切除的緣故。故術(shù)后應(yīng)常規(guī)加用抗生素預(yù)防。如發(fā)現(xiàn)皮瓣壞死,宜早期切除,必要時(shí)植皮。
3.腋窩攣縮:感染、切口裂開和不合理的切口均可導(dǎo)致腋窩皮膚攣縮。攣縮輕時(shí),可作“Z”形放置皮瓣修復(fù);重時(shí),可以切除疤痕,作中厚皮片修復(fù)。
4.上臂活動受限:切除胸大肌、胸小肌后會影響上臂活動,但如果術(shù)后5日開始鍛煉,可以防止上臂活動受限。方法有:①上臂前后活動,并少許抬高,伸向頭部。②逐漸加大向上的伸殿弧度。如這樣堅(jiān)持活動,在出院前即能基本自己梳頭發(fā)和上下抬臂自如活動。
5.上肢水腫處理:病側(cè)上肢水腫是較常見的并發(fā)癥,肥胖婦女更為常見。
(1)種類:暫時(shí)性水腫,常因手術(shù)破壞大片軟組織所致。可用彈力繃帶包扎或加強(qiáng)鍛煉活動。持久性(繼發(fā)性)水腫,發(fā)生率占10%,可持續(xù)數(shù)月或數(shù)年;如術(shù)中發(fā)現(xiàn)腋窩淋巴結(jié)有轉(zhuǎn)移或術(shù)后加用放射治療,則更易發(fā)生。究其原因,一種是血栓性靜脈炎,可在術(shù)后3日起用預(yù)防性抗凝療法治療;一種是靜脈返流受阻,壓力增高,抬高患肢可減輕癥狀;一種是淋巴返流受阻與手術(shù)解剖、感染、腋窩積液、放射治療反應(yīng)有關(guān),較難處理。
(2)預(yù)防:術(shù)中注意仔細(xì)解剖腋窩,保護(hù)皮膚,防止切口感染,避免腋窩積液;放射治療時(shí)防止發(fā)生皮膚炎;禁止患側(cè)上肢輸血,輸液,術(shù)后適當(dāng)鍛煉活動。其中重要的是防止切口感染。
(3)治療:輕型病人,可行向心性按摩,每日1~2小時(shí)。嚴(yán)重病人,可大量切除上肢的皮下脂肪組織,再用彈力繃帶加壓包扎;但這種方法破壞性較大。肥胖病人可用低鹽食,并服適量利尿劑。各種理療效果均欠理想。