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第十九章 黃疸
【考頻指數(shù)】★★★
【考點(diǎn)精講】
黃疸是指血清中的膽紅素升高而引起皮膚、黏膜及鞏膜黃染的癥狀和體征。
正常值
總膽紅素:17.1μmol/L(1.0mg/dl)
結(jié)合膽紅素:3.42μmol/L(0.2mg/dl)
非結(jié)合膽紅素:13.68μmol/L(0.8mg/dl)
隱性黃疸:17.1~34.2μmol/L(1.0~2.0mg/dl),臨床上不易察覺。
顯性黃疸:超過34.2μmol/L(2.0mg/dl),鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃疸。
溶血性黃疸——如多種溶血性疾病。通常皮膚、黏膜呈淺檸檬色。急性溶血可伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、嘔吐、背痛,并可伴貧血和血紅蛋白尿(尿呈醬油色或茶色)。
肝細(xì)胞性黃疸——肝細(xì)胞受損。如病毒性肝炎、藥物中毒性肝炎等。皮膚、黏膜黃染,食欲減退。
膽汁淤積性黃疸——膽道梗阻。皮膚呈暗黃色或黃綠色,可伴有皮膚瘙癢、尿色深、糞便顏色變淺或呈白陶土色。
先天性非溶血性黃疸——如:Gilbert綜合征、Dubin-Johnson綜合征、Crigler-Najjar綜合征、Rotor綜合征。
伴隨癥狀特點(diǎn):
伴發(fā)熱多見于肝膽系統(tǒng)炎癥或其他部位感染。如病毒性肝炎;
伴腹痛,如上腹劇痛:膽道結(jié)石、蛔蟲及肝膿腫的可能性;黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱,即查科三聯(lián)征,提示急性化膿性膽管炎;
伴皮膚瘙癢、尿色深黃、大便顏色變淺提示有膽道梗阻、膽汁淤積。
處理和轉(zhuǎn)診
應(yīng)首先尋找和確定黃疸的病因,對(duì)癥治療。
1.一般處理 戒酒。膽道疾病應(yīng)予低脂飲食;肝病患者應(yīng)以高熱量、優(yōu)質(zhì)蛋白、高維生素、低脂肪飲食為主。
2.被毒蛇咬傷致急性溶血和血紅蛋白尿者,可應(yīng)用右旋糖苷、糖皮質(zhì)激素,同時(shí)堿化尿液,以減少血紅蛋白沉積,防止急性腎衰竭。
3.毒蕈中毒者,應(yīng)積極糾正水、電解質(zhì)及酸堿平衡紊亂,利尿,促使毒物排出??捎?%碳酸氫鈉堿化尿液。保肝。糖皮質(zhì)激素應(yīng)用。
4.若發(fā)生不同血型輸血,應(yīng)立即停止輸血,并進(jìn)行:①抗休克治療;②保護(hù)腎功能;靜脈滴注5%碳酸氫鈉250ml以堿化尿液;③維持水電解質(zhì)與酸堿平衡;④防治DIC;⑤如果輸入的異型血量過大或癥狀嚴(yán)重時(shí)可考慮換血治療。如無搶救條件,應(yīng)請(qǐng)會(huì)診或適時(shí)轉(zhuǎn)診。
5.病毒性肝炎及時(shí)轉(zhuǎn)診。
6.梗阻性黃疸應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。
7.對(duì)于缺乏診治設(shè)備和能力的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)及時(shí)轉(zhuǎn)診。
【進(jìn)階攻略】
黃疸的發(fā)病機(jī)制及鑒別容易出題,經(jīng)常出一些A1型題或A2型題目。
診療思路:
1.了解黃疸的發(fā)作特點(diǎn)、程度、有無進(jìn)展,持續(xù)時(shí)間;
2.根據(jù)伴隨癥狀進(jìn)行問診,明確病因;
3.型必要的輔助檢查如,血生化及尿液、B超、CT、MRI、MRCP、肝活檢等;
4.明確病因?qū)ΠY出路,病因不明及時(shí)轉(zhuǎn)診。
【易錯(cuò)易混淆辨析】
溶血性黃疸:總膽紅素↑間接膽紅素↑↑尿膽原↑
肝細(xì)胞性黃疸:總膽紅素↑間接膽紅素↑直接膽紅素↑轉(zhuǎn)氨酶↑↑堿性磷酸酶↑白蛋白↓尿膽紅素(+)尿膽原輕度↓
膽汁淤積性黃疸:總膽紅素↑直接膽紅素↑↑堿性磷酸酶↑↑血膽固醇↑↑白蛋白正常,尿膽紅素(++),尿膽原↓
【知識(shí)點(diǎn)隨手練】
一、A1型選擇題
1.關(guān)于黃疸的分類特點(diǎn)正確的是
A.按病因分為溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸、先天性非溶血性黃疸
B.血膽紅素在17.1~34.2μmol/L時(shí)稱顯性黃疸
C.血液中膽紅素增加而膽酸正常為膽汁淤積
D.血液中膽紅素正常而膽酸升高為高膽紅素血癥
E.正常情況下血膽紅素最高為17.1μmol/L
2.肝細(xì)胞性黃疸正確的是
A.總膽紅素↑間接膽紅素↑直接膽紅素↑尿膽原↓
B.總膽紅素↑間接膽紅素↑↑尿膽原↑
C.總膽紅素↑直接膽紅素↑↑堿性磷酸酶↑↑
D.總膽紅素↑直接膽紅素↑↑堿性磷酸酶↓↓
E.總膽紅素↑間接膽紅素↑↑尿膽原↓
【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】
一、A1型選擇題
1.A
【答案解析】正常值:
總膽紅素:17.1μmol/L(1.0mg/dl)
結(jié)合膽紅素:3.42μmol/L(0.2mg/dl)
非結(jié)合膽紅素:13.68μmol/L(0.8mg/dl)
隱性黃疸:17.1~34.2μmol/L(1.0~2.0mg/dl),臨床上不易察覺。
顯性黃疸:超過34.2μmol/L(2.0mg/dl),鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃疸。
高膽紅素血癥:膽紅素增加而膽酸正常。
膽汁淤積:膽酸增高而膽紅素正常。
膽汁淤積性黃疸:膽酸和膽紅素均升高。
黃疸按病因分為溶血性黃疸、肝細(xì)胞性黃疸、膽汁淤積性黃疸、先天性非溶血性黃疸。
2.A
【答案解析】肝細(xì)胞性黃疸:總膽紅素↑間接膽紅素↑直接膽紅素↑轉(zhuǎn)氨酶↑↑堿性磷酸酶↑白蛋白↓尿膽紅素(+)尿膽原輕度↓
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