鄉(xiāng)村醫(yī)生從“赤腳”到“執(zhí)業(yè)”的變遷

二十世紀中葉，“赤腳醫(yī)生”的出現(xiàn)，讓中國鄉(xiāng)村，第一次有了系統(tǒng)化的公共衛(wèi)生服務(wù)隊伍，億萬百姓受益。此后半個多世紀中，赤腳醫(yī)生隱退，鄉(xiāng)村醫(yī)生接續(xù)，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)體系經(jīng)歷了輝煌、暗淡再到重新振興的歷程。隨著國家鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的提出與推進，在未來，更多鄉(xiāng)村醫(yī)生將由執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、全科醫(yī)生擔任，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)，也正進入新的時代。

從無到有，鄉(xiāng)村公衛(wèi)理念的誕生

曾多年研究中國鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生史的史學家楊念群，在他的著作《再造“病人”》中，描繪了一個古老時代的鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)網(wǎng)絡(luò)——在醫(yī)療層面，寓醫(yī)、藥店坐堂醫(yī)、游醫(yī)、巫醫(yī)共同組成了一個鄉(xiāng)村醫(yī)療體系。只是，這一體系的力量遠不如想象的強力。書中列舉了一位學者1932年在河北定縣調(diào)查的數(shù)據(jù)，“全縣472個村，有446名行醫(yī)者和256家草藥店，但其中220個鄉(xiāng)村無醫(yī)也無藥”。在公共衛(wèi)生方面，服務(wù)供給的匱乏更加嚴峻。

同樣的20世紀30年代，在條件艱苦的紅色根據(jù)地，鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生的雛形卻開始出現(xiàn)。1933年，毛澤東在《長岡鄉(xiāng)調(diào)查》一文中就明確指出，“發(fā)動廣大群眾的衛(wèi)生運動，減少疾病以至消滅疾病，是每個鄉(xiāng)蘇維埃的責任。”1941年，陜甘寧邊區(qū)成立防疫委員會，陸續(xù)開展滅蠅、滅鼠、防治鼠疫霍亂等疫病的軍民衛(wèi)生運動。

新中國成立后，這些運動轉(zhuǎn)化為群眾衛(wèi)生運動，后來被統(tǒng)稱為“愛國衛(wèi)生運動”。國家衛(wèi)健委衛(wèi)生發(fā)展研究中心衛(wèi)生服務(wù)體系研究部副主任苗艷青告訴新京報記者，“最初的愛國衛(wèi)生運動，其實就是從鄉(xiāng)村開始的”。涵蓋全國范圍的衛(wèi)生措施，效果是驚人的。在1961年，我國治愈了最后一例天花患者，徹底消滅了天花，這比世衛(wèi)組織宣布全球消滅天花，早了17年。在此之前，鼠疫、霍亂等長久為害的傳染性疾病，也已基本消滅。

赤腳醫(yī)生，鄉(xiāng)村養(yǎng)得起的醫(yī)生

如果說愛國衛(wèi)生運動意味著鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生的興起，那么“赤腳醫(yī)生”的出現(xiàn)，就是鄉(xiāng)村公衛(wèi)體系建立的標志。

1965年6月26日，“把醫(yī)療衛(wèi)生工作的重點放到農(nóng)村去”這一指示發(fā)布后，全國各地開辦培養(yǎng)醫(yī)生的“醫(yī)學速成培訓班”，中國最初的鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生隊伍開始成形。1968年之后，“赤腳醫(yī)生”的名稱開始為全國所熟知。

苗艷青介紹，“在鄉(xiāng)村選拔有一定教育背景的人，進行短期培訓。這在當初全國衛(wèi)生資源極度缺乏的情況下，創(chuàng)新性地解決了農(nóng)村缺醫(yī)少藥的問題。這是符合當時農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展水平的創(chuàng)舉，培養(yǎng)出來的赤腳醫(yī)生，是農(nóng)村真正能‘養(yǎng)得起’的人”。

和赤腳醫(yī)生幾乎同樣重要的，是農(nóng)村合作醫(yī)療。1966年，長陽縣赤腳醫(yī)生覃祥官做了一個嘗試，農(nóng)民每人每年交1元合作醫(yī)療費，大隊再人均提留5角錢作為合作醫(yī)療基金，群眾每次看病只交5分錢掛號費，看病吃藥不要錢。這就是最初的農(nóng)村合作醫(yī)療，這一模式在全國推廣，90%的農(nóng)村居民因此受惠。苗艷青說，“赤腳醫(yī)生在那個醫(yī)療資源極度匱乏的年代，用最小的成本，為最廣大的居民提供了基礎(chǔ)的公共衛(wèi)生服務(wù)。同時，赤腳醫(yī)生和農(nóng)村合作醫(yī)療相結(jié)合，造就了此后數(shù)十年中鄉(xiāng)村衛(wèi)生的奇跡?！?/p>

鄉(xiāng)村醫(yī)生，市場和公益的博弈

北京大學醫(yī)學部公共衛(wèi)生學院教授鈕文異，曾趕上過赤腳醫(yī)生的時代“末班車”。1976年，鈕文異到北京順義后沙峪公社燕王莊大隊插隊，因此前自學過針灸、按摩等技能，被村民推舉為赤腳醫(yī)生，成為村里的第三位赤腳醫(yī)生。

“當時在村里，赤腳醫(yī)生是一個體面的職業(yè)，而且是收入最高的人，”鈕文異說，“計工分，赤腳醫(yī)生是最高的，而且，走到哪兒都受尊重、受歡迎。”

改革開放后，隨著農(nóng)村集體經(jīng)濟的變動，赤腳醫(yī)生的處境也陡然變得尷尬。苗艷青說，“1978年后，農(nóng)村集體經(jīng)濟逐漸瓦解。農(nóng)村合作醫(yī)療制度沒有了籌資來源，赤腳醫(yī)生的收入也沒有了來源。”

1985年1月25日，《人民日報》發(fā)表《不再使用“赤腳醫(yī)生”名稱，鞏固發(fā)展鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍》的文章，赤腳醫(yī)生改為“鄉(xiāng)村醫(yī)生”。但實際上，這篇文章所強調(diào)的兩部分，只有前一部分成為事實，“赤腳醫(yī)生”的稱呼成為了歷史，但改名后的鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍，卻并沒有真正得到發(fā)展鞏固。苗艷青介紹，“當時國家也提出要改善鄉(xiāng)村醫(yī)生待遇，但因種種原因沒有完全落到實處，之后很長時間里，成為了歷史遺留問題，難以解決。”

大量的赤腳醫(yī)生，重新成為農(nóng)民，或者轉(zhuǎn)行。1975年，中國鄉(xiāng)村有150萬赤腳醫(yī)生，而到1986年，全國有鄉(xiāng)村醫(yī)生證的，只有64萬人。苗艷青介紹，“在最初的市場化過程中，鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院都在艱難求存，更不用說村衛(wèi)生室了，幾乎沒有任何的公共衛(wèi)生投資能到達村一級?！?/p>

鄉(xiāng)村，這個衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)中最基礎(chǔ)的一環(huán)，開始變得衰弱。

艱難重建，鄉(xiāng)村衛(wèi)生網(wǎng)絡(luò)的復起

上世紀九十年代，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)需求和供給的矛盾愈加明顯，鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)問題，再一次得到了全國范圍內(nèi)的重視。

1992年，原衛(wèi)生部、財政部聯(lián)合印發(fā)通知，明確通過財政投入加強農(nóng)村衛(wèi)生體系的建設(shè)。不過，這一投入更多集中在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生機構(gòu)一級?！皩︵l(xiāng)村醫(yī)生也有一定的政策幫助，典型的就是以藥養(yǎng)醫(yī)，”苗艷青說，“當時的鄉(xiāng)村中，很多村醫(yī)都會把藥拆開來賣，農(nóng)民來買5片止痛藥，村醫(yī)也愿意賣給他。這也是村醫(yī)為了生存而想出來的辦法，拆零賣藥，本身要比整包裝賣多賺一點兒。”

就在這個階段，鄉(xiāng)村醫(yī)生的體系不斷完善。2004年，我國《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》正式實施，《條例》規(guī)定，鄉(xiāng)村醫(yī)生在執(zhí)業(yè)中有“獲取報酬”的權(quán)利。

新醫(yī)改以來，我國確定了14項基本公共衛(wèi)生服務(wù)項目，在鄉(xiāng)村，主要由鄉(xiāng)鎮(zhèn)和村衛(wèi)生人員提供?！俺袚@部分工作量的村醫(yī)，會得到一定補貼，相當于政府購買服務(wù)，雖然不多，但畢竟是有了。”苗艷青說。

規(guī)劃未來，將村醫(yī)變成全科醫(yī)生

今年的疫情，從鄉(xiāng)村暴發(fā)，在一定程度上，也反映出鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生的短板，“從2020年到2021年，我們可以看到鄉(xiāng)村在防疫中展現(xiàn)的巨大力量，和高效的組織治理能力。但同時也要看到，鄉(xiāng)村中，百姓的預防保健意識仍有很多不足?！泵缙G青說。

近年來，我國衛(wèi)生管理部門多次推動鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的建設(shè)，出臺了許多鄉(xiāng)村醫(yī)生管理、培訓、待遇提升等方面的政策，但相對鄉(xiāng)村衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)的需求，相對“健康中國”的需求，仍有大量不足。

“未來最先要解決的，可能有兩方面的問題，”苗艷青說，“一個是身份問題，鄉(xiāng)村醫(yī)生的身份問題，至今還沒能解決。他們畢竟需要一個穩(wěn)定且明確的身份，由此獲得立身的根基。另一個是待遇問題，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生的待遇仍是加強鄉(xiāng)村衛(wèi)生服務(wù)的重要基礎(chǔ)?！?/p>

未來的圖景正在日益清晰。2021年《政府工作報告》提出，要“構(gòu)建強大公共衛(wèi)生體系，完善城鄉(xiāng)醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)”“加強全科醫(yī)生和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)”?！多l(xiāng)村振興戰(zhàn)略規(guī)劃（2018-2022年）》中更明確提出，要“切實加強鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)，支持并推動鄉(xiāng)村醫(yī)生申請執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師資格”。

在未來，隨著鄉(xiāng)村振興戰(zhàn)略的不斷推進，鄉(xiāng)村醫(yī)生，這個一度輝煌、又一度落寞的職業(yè)，無疑會重新爆發(fā)出巨大的力量，再一次重塑與升級中國鄉(xiāng)村的衛(wèi)生醫(yī)療服務(wù)，讓5億多農(nóng)民，步入更加健康的生活中。