門診病例書寫的質(zhì)量要求

2019-11-19 13:56 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

“門診病例書寫的質(zhì)量要求”相信是準(zhǔn)備參加醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)的朋友比較關(guān)注的事情，為此，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理內(nèi)容如下：

一般項(xiàng)目：門診病歷封面應(yīng)詳細(xì)填寫病人姓名、性別、年齡、詳細(xì)住址或工作單位、就診日期。持通用門診病歷就診者應(yīng)寫明醫(yī)院、科室和就診日期。

初診病歷

（1）主訴：主要癥狀+部位+時(shí)間；

（2）病史：現(xiàn)病史重點(diǎn)突出包括與本次發(fā)病有關(guān)的過去史、個(gè)人史和家族史；

（3）體檢：有一般項(xiàng)目、陽性體征及有助于鑒別診斷的陰性體征；

（4）其他必須做的實(shí)驗(yàn)室檢查、器械檢查或會(huì)診記錄；

（5）診斷：有診斷或初步診斷。“待診”者應(yīng)有進(jìn)一步檢查或建議；

（6）處理：應(yīng)正確及時(shí)。

以上是醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理的“門診病例書寫的質(zhì)量要求”全部內(nèi)容，想了解更多醫(yī)學(xué)生崗前培訓(xùn)知識(shí)及內(nèi)容，請(qǐng)點(diǎn)擊醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)。

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