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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師第一階段考試消化系統(tǒng):肝性腦病臨床表現(xiàn)和輔助檢查知識(shí)點(diǎn)

2021年臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師第一階段考試復(fù)習(xí)內(nèi)容,相信是考生們關(guān)注的問題,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理“臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師第一階段考試消化系統(tǒng):肝性腦病臨床表現(xiàn)和輔助檢查知識(shí)點(diǎn)”如下。

肝性腦病的病因、發(fā)病機(jī)制、臨床表現(xiàn)和輔助檢查

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】

一、肝性腦病病因及機(jī)制

1.病因:肝性腦病是嚴(yán)重肝病引起的、以代謝紊亂為基礎(chǔ)的、中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能失調(diào)的綜合病征。

2.誘因:上消化道出血、大量排鉀利尿、放腹水、高蛋白飲食、安眠鎮(zhèn)靜藥、麻醉藥、便秘、外科手術(shù)及感染。

3.發(fā)病機(jī)制

(1)氨中毒學(xué)說——氨代謝紊亂引起的氨中毒。

1)氨在腸道主要是非離子型氨(NH3)存在的,游離的NH3是有毒性,且能透過血腦屏障;如果腸道的PH>6時(shí),游離的NH3進(jìn)入血液,透過血腦屏障引起肝性腦病,所以保持腸道的酸性環(huán)境很重要。

2)肝硬化的病人防止低鉀性堿中毒。不能用肥皂水灌腸,因肥皂水顯堿性,變成游離的氨進(jìn)入血腦屏障形成肝性腦病,可以用乳果糖灌腸,因?yàn)樗仕嵝浴?/p>

3)影響氨中毒的因素:

①低鉀性堿中毒;

②攝入過多含氮物質(zhì)或上消化道出血;

③低血容量與缺氧;

便秘;

⑤感染;

⑥低血糖;

⑦鎮(zhèn)靜藥、安眠藥可直接抑制大腦和呼吸中樞,造成缺氧。手術(shù)和麻醉增加肝,腦,腎的功能負(fù)擔(dān)。

(2)假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說:當(dāng)假神經(jīng)遞質(zhì)(β-羥酪胺和苯乙醇胺)被腦細(xì)胞攝取并取代了突觸中的正常遞質(zhì)(去甲腎上腺素)時(shí),則發(fā)生神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。

(3)氨基酸代謝不平衡學(xué)說:肝硬化者血漿中芳香氨基酸增多了,而支鏈氨基酸減少了,出現(xiàn)不平衡,所以對(duì)肝性腦病的病人要補(bǔ)充支鏈氨基酸。

(4)色氨酸學(xué)說

正常:色氨酸與白蛋白結(jié)合,不易通過血腦屏障。

肝病——白蛋白合成減低、血漿中其他物質(zhì)與白蛋白競(jìng)爭(zhēng)性結(jié)合——游離色氨酸增多——可通過血腦屏障——在腦內(nèi)代謝生成5-HT及5-羥吲哚乙酸(抑制性神經(jīng)遞質(zhì))。

(5)錳離子 肝病時(shí)錳離子不能正常由肝臟分泌入膽道,在腦部沉積,損傷腦組織并影響其他神經(jīng)遞質(zhì)功能,也造成星形細(xì)胞功能障礙。

二、肝性腦病的臨床表現(xiàn)

1.主要臨床表現(xiàn):

意識(shí)障礙、行為失常和昏迷。大部分肝性腦病是由各型肝硬化引起(肝炎后肝硬化最多見),以及門體分流手術(shù),小部分腦病見于重癥肝炎、急性肝功能衰竭及原發(fā)性肝癌等。

2.肝性腦病自輕微的精神改變到深昏迷分為五期:

0期(潛伏期):無(wú)行為、性格的異常,無(wú)神經(jīng)系統(tǒng)病理征,腦電圖正常,只在心理測(cè)試或智力測(cè)試時(shí)有輕微異常。

一期:

前驅(qū)期:輕度性格改變和行為失常,可有撲翼樣震顫,腦電圖多數(shù)正常;

二期:

昏迷前期:意識(shí)錯(cuò)亂、睡眠障礙、行為失常,定向力與理解減退,有明顯神經(jīng)體征,如腱反射亢進(jìn)、肌張力增高、踝痙攣及Babinski征陽(yáng)性,撲翼樣震顫存在,腦電圖有特征性異常;

三期:

昏睡期:以昏睡和精神錯(cuò)亂為主,各種神經(jīng)體征持續(xù)或加重,大部分時(shí)間呈昏睡狀態(tài),撲翼樣震顫可引出,錐體束征呈陽(yáng)性,腦電圖有異常波形;

四期:

昏迷期:神志完全喪失,淺昏迷時(shí)腱反射和肌張力仍亢進(jìn),撲翼樣震顫無(wú)法引起;深昏迷時(shí),各種反射消失,肌張力降低,瞳孔常散大,有陣發(fā)性驚厥和喚起過度,腦電圖明顯異常亞臨床或隱性肝性腦病沒有任何臨床表現(xiàn)而被視為健康人,但在駕駛車輛時(shí)有發(fā)生交通事故的危險(xiǎn),患者腦電圖正常,而聽覺誘發(fā)電位(AEP)可出現(xiàn)異常。

三、肝性腦病的輔助檢查及診斷

1.輔助檢查

(1)血氨:慢性者多升高,急性者可正常。

(2)腦電圖:有診斷價(jià)值和判斷預(yù)后的意義。

典型改變:節(jié)律變慢。Ⅱ期和Ⅲ期表現(xiàn)為δ波或三相波,每秒4——7次;昏迷時(shí)出現(xiàn)高波幅δ波,每秒<4次。

(3)簡(jiǎn)單心理智能測(cè)驗(yàn):方法簡(jiǎn)單、無(wú)須特殊器材——肝性腦病的診斷方法和輕微肝性腦病的篩選檢查。

(4)影像學(xué)——頭部CT或MRI

急性:腦水腫;慢性:腦萎縮。

(5)臨界視覺閃爍頻率:視網(wǎng)膜膠質(zhì)細(xì)胞病變可作為肝性腦病時(shí)大腦膠質(zhì)星形細(xì)胞病變的標(biāo)志。

(6)誘發(fā)電位。

2.肝性腦病診斷

主要診斷依據(jù)為:

(1)有嚴(yán)重肝病和(或)廣泛門體側(cè)支循環(huán);

(2)精神紊亂、昏睡或昏迷;

(3)肝性腦病的誘因;

(4)明顯肝功能損害或血氨增高;

(5)出現(xiàn)撲翼樣震顫和腦電圖異常或心理智能測(cè)驗(yàn)、誘發(fā)電位、頭部CT或 MRI檢查等異常。

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