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臨床執(zhí)業(yè)醫(yī)師水平測試消化系統(tǒng)必考知識點:上消化道出血的病因

2021-02-24 13:23 醫(yī)學教育網
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上消化道出血

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】

上消化道出血

消化道以屈氏韌帶為界,其上的消化道出血稱為上消化道出血,其下的消化道出血稱為下消化道出血。

1.上消化道出血的病因

①消化性潰瘍;

②食管胃底靜脈曲張破裂;

③急性糜爛出血性胃炎

胃癌。

2.臨床表現(xiàn)—主要取決于出血量及出血速度。

(1)嘔血與黑便

1)嘔血:顏色視出血量的多少、部位以及在胃內停留時間而不同。

出血量多——鮮紅色或混有凝血塊,或呈暗紅色;

出血量少——咖啡渣樣或棕褐色。

2)黑便:

出血量大——暗紅色血便。

(2)失血性周圍循環(huán)障礙

畏寒、頭暈,無血壓、脈搏變化——出血量/血容量10%——15%。

冷汗、心慌、脈搏增快、四肢厥冷等急性失血癥狀——出血量/血容量>20%。

出現(xiàn)急性周圍循環(huán)衰竭:血壓下降,脈搏頻數(shù)微弱,呼吸急促及休克——出血量/血容量>30%。

(3)血液學改變

1)貧血。

2)網織紅細胞:出血24小時內增高,出血停止后逐漸降至正常。

3)白細胞:大出血2——5小時,輕——中度升高,血止后2——3天恢復。但肝硬化伴脾功能亢進者白細胞可不升高。

(4)氮質血癥

大量血液蛋白質消化產物被腸道吸收,血中尿素氮可暫時升高,稱為腸源性氮質血癥。

數(shù)小時開始上升,24——48小時達高峰,大多不超過14.3mmol/L,3——4日后降至正常。

(5)發(fā)熱:24小時內出現(xiàn)低熱,持續(xù)3——5天后降至正常。

3.上消化道出血的診斷

(1)上消化道出血診斷的確立:根據(jù)嘔血、黑糞和失血性周圍循環(huán)衰竭的臨床表現(xiàn),嘔吐物或黑糞隱血試驗呈強陽性,血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)及血細胞比容下降的實驗室證據(jù),可作上消化道出血的診斷,但必須注意以下情況。

1)排除消化道以外的出血因素:①排除來自呼吸道的出血;②排除口、鼻、咽喉部出血;③排除進食引起的黑糞。

2)判斷上消化道出血還是下消化道出血:嘔血提示上消化道出血,黑糞大多來自上消化道出血,而血便大多數(shù)來自下消化道出血。確定出血部位還有賴于胃鏡檢查。

(2)出血量的估計:

成人每日消化道出血>5——10ml糞便隱血試驗出現(xiàn)陽性。

每日出血量50——100ml,可出現(xiàn)黑糞。

胃內儲積血量在250——300ml可引起嘔血。

一次出血量不超過400ml時,一般不引起全身癥狀。

出血量超過400——500ml,可出現(xiàn)全身癥狀,如頭暈、心慌、乏力等。

短時間內出血量超過1000ml,可出現(xiàn)周圍循環(huán)衰竭表現(xiàn)。

(3)出血是否停止的判斷:臨床上出現(xiàn)下列情況應考慮繼續(xù)出血或再出血:①反復嘔血,或黑糞次數(shù)增多、糞質稀薄,伴有腸鳴音亢進;②周圍循環(huán)衰竭的表現(xiàn)經充分補充補液輸血而未見明顯改變,或雖暫時好轉而又惡化;③血紅蛋白濃度、紅細胞計數(shù)與血細胞比容繼續(xù)下降,網織紅細胞計數(shù)持續(xù)增高;④補液與尿量足夠的情況下,血尿素氮持續(xù)或再次增高。

(4)出血的病因:過去病史、癥狀與體征可為出血的病因診斷提供重要線索,但確診出血的原因與部位需靠器械檢查。

1)臨床與實驗室檢查提供線索。

2)胃鏡:目前診斷上消化道出血病因的首選檢查方法。多主張在出血后24——48小時內進行。

3)X線鋇劑檢查:主要適用于有胃鏡檢查禁忌或不愿進行胃鏡檢查者。

4)其他檢查:選擇性腹腔動脈造影,放射性核素掃描。

4.治療——抗休克、迅速補充血容量治療應放在一切醫(yī)療措施的首位。

(1)一般急救措施。

(2)積極補充血容量:下列情況為緊急輸血指征:①改變體位出現(xiàn)暈厥、血壓下降和心率加快;②失血性休克;③血紅蛋白低于70g/L或血細胞比容低于25%。

(3)止血措施

1)食管、胃底靜脈曲張破裂大出血:①藥物止血:血管加壓素,三甘氨酰賴氨酸加壓素,生長抑素及其類似物;②氣囊壓迫止血:三腔二囊管;③內鏡治療;④外科手術或經頸靜脈肝內門體靜脈分流術。

2)非曲張靜脈上消化道大出血:消化性潰瘍所致出血為最常見,止血措施主要有以下幾項:

①抑制胃酸分泌的藥物H2受體拮抗藥或質子泵抑制劑,后者效果優(yōu)于前者;②內鏡治療;③手術治療;④介入治療。

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