當(dāng)學(xué)生們了解到某些（甚至可能是大多數(shù)）發(fā)表的論文應(yīng)當(dāng)扔進垃圾箱，肯定不能用于指導(dǎo)臨床實踐時1，他們通常感到很驚訝。本文第一個框圖內(nèi)列出了論文被有審稿程序的雜志退稿的某些常見原因。

目前醫(yī)學(xué)雜志上發(fā)表的論文大多數(shù)都或多或少按標(biāo)準(zhǔn)的IMRAD 格式撰寫：即前言（作者為什么決定進行這項研究）、方法（作者如何進行這項研究，怎樣分析所得到的結(jié)果）、結(jié)果（作者發(fā)現(xiàn)了什么）及討論（得到的結(jié)果有什么意義）。醫(yī)'學(xué)教育網(wǎng)|整理如果你要判斷一篇論文是否值得閱讀，你應(yīng)該審查這篇論文方法學(xué)部分的科研設(shè)計，而不是審查該研究假設(shè)的重要性、研究結(jié)果的可能影響或討論的深入程度。

嚴(yán)格評價

許多循證醫(yī)學(xué)的教科書2-6和JAMA雜志上發(fā)表的Sackett及其同事撰寫的醫(yī)學(xué)文獻使用指南7-21，都詳細介紹過對科研方法的質(zhì)量進行評價（嚴(yán)格評價）的方法。

如果你是一名有經(jīng)驗的雜志讀者，這些作者提供的結(jié)構(gòu)式審查單絕大部分具有自明性。如果你不是這樣，則請試著回答下列基本的問題。

本文要點

醫(yī)學(xué)雜志發(fā)表的許多論文在方法學(xué)方面有潛在的嚴(yán)重缺陷當(dāng)判斷某篇論文是否有效并與臨床實踐有關(guān)時，首先確定該論文闡述了什么臨床問題闡述有關(guān)藥物治療或其它醫(yī)療干預(yù)措施問題時，應(yīng)該采用雙盲隨機對照臨床試驗闡述有關(guān)預(yù)后問題時，需要縱斷面的隊列研究；闡述有關(guān)病因方面的問題時，需要隊列研究或病例-對照研究。

病例報告盡管在方法學(xué)方面不夠嚴(yán)格，但可以很快完成，并可以提醒醫(yī)生注意藥物的不良反應(yīng)。

問題1：為什么進行這項研究，作者闡述了什么臨床問題？

一篇科研論文的前言部分應(yīng)當(dāng)簡明扼要地說明這項研究的背景。例如，“Grommet插入術(shù)對兒童是一種常用的操作，因而有人認為并非所有的手術(shù)在臨床上都有必要”。在這個說明之后應(yīng)該接著對已發(fā)表的文獻做一簡要的回顧。

論文為什么被拒絕發(fā)表。 研究沒有闡述重要的科學(xué)課題研究不是原始性的(其他人已經(jīng)作了同樣或類似的研究)研究并沒有真正檢驗作者所提出的假設(shè) 應(yīng)該進行另一種類型的研究 執(zhí)行困難(例如，篩選研究對象)，使得作者改變原先的研究方案樣本量太少研究沒有設(shè)對照組或?qū)φ詹怀浞郑?統(tǒng)計學(xué)分析方法錯誤或不恰當(dāng)， 作者從研究資料中得出的結(jié)論不正確， 有明顯的利益沖突(作者之一或贊助者可能通過發(fā)表這篇文章獲得經(jīng)濟利益)，并且沒有充分的證據(jù)證明沒有偏倚。 論文寫作水平太差，不能被理解。

作者應(yīng)在文章的前言中明確說明要進行檢驗的假設(shè)，否則應(yīng)該在方法學(xué)部分明確說明。如果假設(shè)是以否定的方式表示的，如“在最大劑量的碘酰脲治療中加入二甲雙胍不能提高對Ⅱ型糖尿病的控制”，則被稱為無效假設(shè)。

當(dāng)一項研究的作者開始進行研究時，他們很少真的相信他們的無效假設(shè)。作為普通人，他們通常開始去揭示所研究的兩個方面之間的差異。但科學(xué)家采用的方式是，“讓我們假設(shè)沒有差異，然后努力去否定這個理論”。如果你遵循Karl Popper的教導(dǎo)，這種假設(shè)-推導(dǎo)的方法（建立無效假設(shè)，然后進行檢驗）是科研方法的最基本的要素22。

問題2：進行的是什么類型的研究？

首先，確定這篇論文是描述一項原始研究，還是一項第二手（或綜合性）研究。原始研究報道第一手的研究資料，而第二手研究是對第一手研究進行匯總并從中得出結(jié)論。醫(yī)學(xué)雜志所發(fā)表的絕大多數(shù)研究為原始研究，通�？煞謩e歸入以下3類。實驗：在實驗中, 實驗措施是在模擬和控制的環(huán)境中在動物或志愿者身上進行。臨床試驗：在臨床試驗中，首先對一組病人給予干預(yù)措施，例如藥物治療，然后對這組病人進行隨訪，觀察他們發(fā)生了什么情況。調(diào)查：在調(diào)查中，研究人員在一組病人、醫(yī)務(wù)工作者或其他某些人群樣本中進行某些檢測。

本文第2個方框顯示了用于描述研究設(shè)計的一些常用術(shù)語。

第二手研究包括： 綜述可以分為：（非系統(tǒng)性）綜述：總結(jié)原始研究；

系統(tǒng)性綜述：按一種預(yù)先確定的嚴(yán)格的方法對原始研究進行總結(jié)；

匯總分析：對一個以上的研究的數(shù)據(jù)資料進行綜合。

指南：從原始研究中得出臨床醫(yī)生應(yīng)如何操作的結(jié)論。

決策分析：應(yīng)用原始研究的結(jié)果建立概率的樹狀結(jié)構(gòu)，供醫(yī)務(wù)工作者和病人對臨床治療作選擇24-26。經(jīng)濟分析：應(yīng)用原始研究的結(jié)果確定某一項治療措施對資源的應(yīng)用是否合理。

用于描述臨床研究設(shè)計特征的術(shù)語

組間平行比較——每一組接受一種不同的治療，兩組同時開始進行研究；所得結(jié)果用兩組比較進行分析

配對比較——接受不同治療的研究對象被進行配對以平衡潛在的混雜因子，如年齡和性別；所得結(jié)果用研究對象配對之間的差異進行分析

研究對象自身比較——在治療前和治療后對研究對象進行檢查，所得結(jié)果用研究對象自身的變化進行分析。

單盲——研究對象不知道他們接受了哪種治療

雙盲——研究對象不知道他們接受了哪種治療，研究者也不知道

交叉——每一個研究對象都接受干預(yù)和對照治療(順序采用隨機方法)，其間經(jīng)常用無治療的空白期分隔

安慰劑對照——對照組研究對象接受安慰劑(無效藥片)，安慰劑在外觀和味道上應(yīng)該與有效藥片一樣。安慰(假)手術(shù)也可用于外科臨床試驗。

因子設(shè)計——這種研究可以允許按照預(yù)定結(jié)果對一種以上各自獨立的變量的作用(無論是分離的還是聯(lián)合的)進行研究。例如，2×2因子設(shè)計可以檢驗安慰劑、單獨阿司匹林、單獨鏈激酶或阿司匹林加鏈激酶在急性心臟病發(fā)作中的作用23。

問題3：科研設(shè)計是否適合于這項研究？

對這個問題最佳的闡述方法是考慮這項研究涉及到哪個大概的科研領(lǐng)域。絕大多數(shù)研究都是有關(guān)下面方框中的一個或多個大概的領(lǐng)域。

大概的科研領(lǐng)域 治療：檢驗藥物治療、外科手術(shù)、其它醫(yī)療服務(wù)方式或其它干預(yù)措施的效果。首選的研究設(shè)計是隨機對照臨床試驗。 診斷：證實某一新的診斷性實驗是否有效(我們能否相信它)，是否可靠(我們是否每次都能得到相同的結(jié)果)。首選的研究設(shè)計是橫斷面調(diào)查。在橫斷面調(diào)查中，研究對象要接受新的檢驗方法和金標(biāo)準(zhǔn)方法的檢查。篩選：證實能夠用于大規(guī)模人群檢驗并在癥狀發(fā)生前期檢查出疾病的檢查方法的價值。首選的研究設(shè)計是橫斷面調(diào)查。 預(yù)后：確定早期發(fā)現(xiàn)的患有某種疾病的病人可能發(fā)生什么情況。首選的研究設(shè)計是縱斷面隊列研究。 病因：確定某種假定有害的物質(zhì)，如環(huán)境污染，是否與疾病的發(fā)生有關(guān)。首選的研究設(shè)計是隊列研究或病例-對照研究，取決于這種疾病的罕見程度，但是，病例報告也能提供關(guān)鍵的信息

隨機對照臨床試驗

在隨機對照臨床試驗中，參加者是按照一種程序（類似于投擲硬幣）被隨機分配到干預(yù)組（如藥物）或另一組（如安慰劑治療或另一種不同的藥物）。兩組都被隨訪一個特定的時期，并按開始時所確定的研究結(jié)果（死亡、心臟病發(fā)作、血清膽固醇水平等）進行分析。一般而言，除了治療措施外，兩組都是相同的。因此，從理論上說，研究結(jié)果的任何差異都歸因于治療措施。

有一些比較治療組和對照組的臨床試驗并非隨機試驗。隨機分配在這些試驗中或許是不可能、不現(xiàn)實的或是不道德的——例如，比較嬰兒在家中出生和醫(yī)院中出生的結(jié)果。更常見的是，缺乏經(jīng)驗的研究者比較一組（如病房 A中的病人）和另一組（如病房B中的病人）。應(yīng)用這樣的設(shè)計，根本不可能在統(tǒng)計學(xué)的水平上對兩組間進行合理的比較。

回答諸如下列問題應(yīng)該用隨機對照臨床試驗：對某一特定的疾病，所研究的這種藥物是否比安慰劑或另一種藥物效果好？對某一特定的疾病，宣傳頁是否比口頭建議能更好地幫助病人對治療方法作出明智的選擇。

但應(yīng)該記住，隨機試驗有一些缺點（見框圖）27。還應(yīng)該記住，隨機試驗的結(jié)果在適用性方面有所限制，這是因為排除標(biāo)準(zhǔn)（確定哪些病人不應(yīng)該進入研究的原則）的偏倚；納入標(biāo)準(zhǔn)的偏倚（從不能代表這種疾病的某一人群中選擇研究對象）；拒絕給予某些組群的病人知情同意的機會以便納入該研究28；僅僅分析預(yù)先確定的“客觀”的終點結(jié)果，而可能排除了干預(yù)措施質(zhì)量的重要方面；以及發(fā)表偏倚（選擇性發(fā)表陽性結(jié)果的研究論文）29。

目前，醫(yī)學(xué)雜志報道隨機對照臨床試驗有一個推薦格式30，如果你在撰寫這方面的論文，應(yīng)該盡力遵循它的要求。

隨機對照臨床試驗設(shè)計優(yōu)點。 允許在一個精確選定的病人組群中(如50～60歲的絕經(jīng)婦女)，對某一單獨的變量(如藥物治療與安慰劑的效果對比)進行嚴(yán)格的評價。 前瞻性設(shè)計(資料來自開始研究以后發(fā)生的病例)。 應(yīng)用假設(shè)-推導(dǎo)進行推理(尋求否定，而非證實本身的假設(shè))。 通過比較基線指標(biāo)相同的兩組來消除潛在的偏倚(但請參見下文)。 允許做匯總分析(在后期對許多相似的臨床試驗的數(shù)字結(jié)果聯(lián)合分析)

缺點

昂貴并且耗時，因此，在實踐中許多隨機對照臨床試驗，或者從未作過，或者研究的病人太少，或者進行的研究時間太短。 絕大多數(shù)隨機對照臨床試驗是由大研究機構(gòu)(大學(xué)或政府主辦)或藥廠提供資助，最終由這些單位來確定研究日程。 經(jīng)常使用替代的終點指標(biāo)而非臨床測量結(jié)果，可導(dǎo)致“潛在的偏倚”，尤其是。 隨機化不理想(見上述)。 沒有對所有合格的病人進行隨機化分配(臨床醫(yī)生在臨床試驗中只讓那些他們認為可能對干預(yù)措施反應(yīng)好的病人參加)。 未由資料評價人員將病人的隨機化狀況進行盲法分析。