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病歷與診斷方法

【考頻指數(shù)】★

【考點(diǎn)精講】

1.初診病歷的書寫要注意以下事項：

病史內(nèi)容連貫書寫，不必冠以“主訴”等字。病歷重點(diǎn)為主訴、現(xiàn)病史，而對既往史、家族史等僅扼要記錄與此次發(fā)病有關(guān)的內(nèi)容。

系統(tǒng)體格檢查（一般狀況、心、肺、肝、脾、四肢、神經(jīng)反射等），逐項簡要記載，對病人的陽性體征及有關(guān)的陰性體征；應(yīng)重點(diǎn)記載。對?？魄闆r，應(yīng)詳細(xì)記載。

輔助檢查應(yīng)根據(jù)病情而選擇進(jìn)行。

結(jié)合病史、體檢、輔助檢查，提出初步診斷。

處理包括所有藥品（品名、劑量、用法及所給總量），特殊治療，生活注意點(diǎn)，休息方式及期限，預(yù)約診療日期及隨訪要求等。

2.建立正確的診斷，一般要經(jīng)過“調(diào)查研究、搜集資料”，“綜合分析、初步診斷”和“反復(fù)實(shí)踐、驗(yàn)證診斷”3個步驟。

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