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直播時(shí)間:1月6日-1月28日
直播主題:2021年報(bào)名指導(dǎo)/復(fù)習(xí)備考
直播老師:湯以恒、張鈺琪、鴻儒、端木靈、俞慶東
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醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為大家整理總結(jié)了中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試病歷書寫規(guī)范及書寫要點(diǎn),詳情如下:
1.一般項(xiàng)目
同西醫(yī)住院病歷,另加發(fā)病節(jié)氣。
2.主訴
描寫病人自覺主要痛苦(癥狀)和發(fā)生時(shí)間。
3.現(xiàn)病史
詳述疾病發(fā)生的時(shí)間、季節(jié)、地點(diǎn)、原因、演變經(jīng)過(guò),主癥的性質(zhì)、程度及有關(guān)兼證,疹治過(guò)程和效果反應(yīng)。
4.既往史
簡(jiǎn)述過(guò)去曾患過(guò)何主要疾病,時(shí)間和治療情況,反映與本病有關(guān)的一些資料。
5.其他史
包括個(gè)人史、家族史。如系婦女,要記述月經(jīng)、生育史小兒要記述喂養(yǎng)、生長(zhǎng)史。
6.四診檢查
分清主次,突出重點(diǎn),敘述四診所得的客觀資料。主要內(nèi)容如下:
(1)望診:神色、體態(tài)、舌(質(zhì)、苔色、濕潤(rùn)度、形狀),其他異常現(xiàn)象(如口腔、耳、鼻、眼、爪甲、斑疹、白等),有關(guān)分泌物、排泄物的顏色、性質(zhì)、數(shù)量,兒科三關(guān)指紋等。
(2)聞診:聲音(語(yǔ)音、氣息及有關(guān)異常情況,如咳聲、痰鳴聲、嘔呃聲等),氣味(包括分泌物、排泌物的氣味)。
(3)問(wèn)診:現(xiàn)在主要癥狀及其他兼癥。
(4)切診:切脈(三部九候),按腹部及有關(guān)頭頸、胸部、四肢、脊柱、關(guān)節(jié)等。
7.辨證分析
(1)辨清病因、病機(jī)、病位。
(2)分析和確定中醫(yī)病名、證型,提出類證鑒別的依據(jù)。
(3)估計(jì)病情的發(fā)展、預(yù)后。
8.體檢摘要
T、P、R、BP,陽(yáng)性體征及有關(guān)的陰性體征。
9.理化檢查
列出對(duì)診斷和鑒別診斷有意義的檢查結(jié)果及時(shí)間。
10.初步診斷
寫在右下方。先中后西,雙重診斷(確無(wú)對(duì)應(yīng)西醫(yī)診斷例外)。中醫(yī):病名,證候類型和分期,并病者可填一個(gè)以上的診斷[例如:①肺癆(陰虛型);②肺癰(潰膿期)].西醫(yī):按主要疾病、伴發(fā)疾病順序填寫[例如:①肺結(jié)核;②肺膿瘍].
11.簽名
必須按級(jí)審查負(fù)責(zé),簽署全名于右下方。
上文關(guān)于“中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師技能考試病歷書寫規(guī)范及書寫要點(diǎn)”的文章由醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯整理搜集,希望可以幫助到大家,更多的文章隨時(shí)關(guān)注醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)執(zhí)業(yè)醫(yī)師實(shí)踐技能輔導(dǎo)精華欄目!
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