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流行性出血熱發(fā)病機理及病理改變

（一）發(fā)病機理　由于免疫學(xué)、免疫病理及病原學(xué)研究的進展，認(rèn)為病毒感染是引起發(fā)病的始動環(huán)節(jié)。主要理由：①由于病毒本身的作用可直接損害毛細血管內(nèi)皮細胞，造成廣泛性的小血管損害，進而導(dǎo)致各臟器的病理損害和功能障礙。②由于病毒在體內(nèi)復(fù)制，病毒抗原刺激機體免疫系統(tǒng)，引起免疫損傷所致。③此外，由于多器官的病理損害和功能障礙，又可相互影響，相互促進，使本病的病理過程更加復(fù)雜化，因而目前尚不能用一種學(xué)說解釋全部發(fā)病機理。

1．病毒感染是引起發(fā)病的始動環(huán)節(jié)

本病的主要病理生理過程，起因于全身小血管和毛細血管的損傷，造成這種血管系統(tǒng)改變的直接因素，迄今尚未完全闡明。早年多認(rèn)為病毒直接損害小血管內(nèi)皮細胞，引起血管擴張、變性、脆性和通透性增強，由此導(dǎo)致一系列病理生理改變。當(dāng)時由于病毒分離尚未成功，缺乏病原學(xué)的定位證據(jù)。又由于本病免疫功能異常，故又認(rèn)為在發(fā)病機理中可能免疫反應(yīng)起主導(dǎo)作用。近年來由于病毒分離成功，證明在發(fā)熱期患者血中可分離出病毒，病程早期有病毒血癥存在。在乳小白鼠感染后病毒可存在于血管內(nèi)皮細胞中并造成損害。通過對人體和胎作多種組織器官病毒抗原的定位研究和體外實驗。證明本病毒抗原可在人體全身器官的血管內(nèi)皮細胞廣泛分布；人體肝、肺、腎、骨髓及淋巴結(jié)等可能為本病毒感染的重要靶器官；單核巨噬細胞系統(tǒng)可能為重要的感染靶細胞。說明本病患者早期臟器內(nèi)即有病毒增殖，且對免疫器官，免疫細胞直接損害，導(dǎo)致免疫功能失調(diào)，因而病毒的直接作用起著先導(dǎo)作用，是造成組織細胞損傷的始動原因。

2．免疫病理反應(yīng)

病毒作用重要的始動因素，一方面可能導(dǎo)致感染細胞功能及結(jié)構(gòu)的損害，另一方面是激發(fā)了機體免疫應(yīng)答，而后者既有清除感染病毒、保護機體的有利作用，又有引起免疫病理反應(yīng)（如Ⅲ、Ⅰ型）造成機體組織損傷的不利作用。患者普遍存在免疫功能異常，表現(xiàn)為體液免疫亢進，非特異性細胞免疫抑制和補體水平迅速下降，其動態(tài)變化與病情，病程密切相關(guān)，特異性抗體在病程早期即已出現(xiàn)。易形成免疫復(fù)合物，激活補體系統(tǒng)，并沉積與附著到小血管壁、腎小球、腎小管基底膜以及紅細胞和血小板表面，引起免疫病理反應(yīng)，從而引起器官組織的病損和功能改變，主要表現(xiàn)為Ⅲ型變態(tài)反應(yīng)，另外病程早期可能有Ⅰ型變態(tài)反應(yīng)參與，表現(xiàn)為血清中IgE抗體增高，嗜堿性粒細胞和肥大細胞，在病毒抗原誘導(dǎo)下，釋放組織胺，由此引起小血管擴張、通透性增加、血漿外滲、形成早期充血、水腫等癥狀。最近又發(fā)現(xiàn)細胞毒性T細胞可能參與發(fā)病機理，機體免疫機制的失衡在造成或加重免疫病理反應(yīng)起了一定作用。

發(fā)病機理尚有很多問題不清，例如病毒作用與免疫病理損傷之間的關(guān)系，病毒感染與免疫調(diào)節(jié)機制失衡的因果關(guān)系，病毒直接作用與免疫病理損傷在不同病程所處的地位等，有待于進一步深入研究。

3．休克、出血、腎衰的發(fā)生原理

病程在4～6日，體溫下降前后，常發(fā)生原發(fā)性休克。以后在腎功能衰竭期間，因水鹽平衡失調(diào)，繼發(fā)感染和內(nèi)臟大出血等可引起繼發(fā)性休克。原發(fā)性休克主要發(fā)生原因是由于小血管通透性增加，大量血漿外滲，血液濃縮，血管容量驟減所致，故稱“感染中毒性失血漿性休克”。小動脈擴張、間質(zhì)性心肌炎、DIC的發(fā)生亦可能加重休克。

本病出血原因可能在不同時期有不同因素，發(fā)熱期出血是由于血管壁受損和血小板減少所致，后者可能與修補血管的消耗及骨髓巨核細胞成熟障礙有關(guān)。休克期以后的出血加重，主要由于DIC所導(dǎo)致的消耗性凝血障礙，繼發(fā)性纖溶亢進和內(nèi)臟微血栓形成等。發(fā)病早期血中游離肝素增加，急性腎衰時尿毒癥影響血小板功能也是出血的重要原因。

本病的腎臟損害與一般急性腎小管壞死相同，主要由于腎小球濾過率下降，腎小管回吸收功能受損，腎小球濾過率下降可能與腎內(nèi)腎素增加有關(guān)。DIC或抗原抗體復(fù)合物沉積等導(dǎo)致腎小球中微血栓形成亦為少尿的原因。由于缺血、腎小管變性、壞死、間質(zhì)水腫，致使腎小管被壓及受阻，也為導(dǎo)致少尿原因之一。

（二）病理改變　皮膚、粘膜和各系統(tǒng)和組織器官有廣泛充血、出血和水腫，嚴(yán)重者伴壞死灶形成。其中以腎髓質(zhì)、右心房內(nèi)膜、腦垂體前葉、腎上腺皮質(zhì)最明顯，表現(xiàn)為：

1．全身小血管和毛細血管廣泛性損害，表現(xiàn)內(nèi)臟毛細血管高度擴張、充血、腔內(nèi)可見血栓形成。血管內(nèi)皮細胞腫脹、變性，重者血管壁變成網(wǎng)狀或纖維蛋白樣壞死，內(nèi)皮細胞可與基底膜分離或壞死脫落。

2．多灶性出血 全身皮膚粘膜和器官組織廣泛性出血，以腎皮質(zhì)與髓質(zhì)交界處，右心房內(nèi)膜下，胃粘膜和腦垂體前葉最明顯，發(fā)熱期即可見到，少尿期最明顯。

3．嚴(yán)重的滲出和水腫　病程早期有球結(jié)膜和眼瞼水腫，各器官、體腔都有不同程度的水腫和積液，以腹膜后、縱隔障、肺及其他組織疏松部最嚴(yán)重，少尿期可并發(fā)肺水腫和腦水腫。

4．灶性壞死和炎性細胞浸潤　多數(shù)器官組織和實質(zhì)細胞有凝固性壞死灶，以腎髓質(zhì)、腦垂體前葉、肝小葉中間帶和腎上腺皮質(zhì)最常見。在病變處可見到單核細胞和漿細胞浸潤。