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張鈺琪 10月29日 19:00-21:00
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第一單元 緒論
1、婦科第一張方劑是(四烏賊骨-蘆茹丸),出血(黃帝內(nèi)經(jīng));
2、我國現(xiàn)在的第一部婦產(chǎn)科專著、最早婦子生理和病理醫(yī)書(經(jīng)效產(chǎn)寶);
3、最早記載異常胎位和糾正胎位手法的書(楊子建《十產(chǎn)論》);
4、最早提倡節(jié)欲、晚婚的書(《褚氏遺書》);
5、開創(chuàng)中醫(yī)產(chǎn)科器械手術(shù)助產(chǎn)的先例(《儒門事親》);
6、我國最早的女醫(yī)生(淳于意);
7、將產(chǎn)科獨立分科的朝代是(宋代)。
第二單元 女性生殖系統(tǒng)解剖
一、骨盆
1、骨骼構(gòu)成:骶骨、尾部、左右兩塊髂骨;
2、關(guān)節(jié):恥骨聯(lián)合、骶髂關(guān)節(jié)、骶骨關(guān)節(jié);
3、韌帶:骶尾骨與坐骨結(jié)節(jié)之間的骶結(jié)節(jié)韌帶和骶尾骨與坐骨棘之間的骶棘韌帶;
4、平面:入口平面:前后徑11cm;
出口平面,骨盆最大平面,骨盆最小平面(中骨盆平面)――與分娩關(guān)系最密切。橫徑10cm(坐骨棘間距離)。前恥骨聯(lián)合下緣,兩側(cè)坐骨棘,后骶骨下端。
5、后矢狀徑:坐骨結(jié)節(jié)連線中點至骶尾關(guān)節(jié)間的距離;
6、骶恥外徑的距離:恥骨聯(lián)合上緣中點至第5腰椎棘突;
7、直結(jié)合徑:恥骨聯(lián)合上緣中點至骶岬上緣中點間的距離。
二、內(nèi)外生殖器
(一)子宮及韌帶
1、子宮
(1)組織結(jié)構(gòu)
子宮內(nèi)膜:功能層――有周期變化;
基底層――無周期變化;
子宮肌層:外層多縱行,內(nèi)層環(huán)行,中層多各方交織;
子宮漿膜層。
(2)子宮頸主要構(gòu)成:結(jié)締組織
子宮頸管――粘膜上皮細胞呈高柱狀,有脈體;
宮頸陰道部――鱗狀上皮覆蓋;
宮頸癌的好發(fā)部位:宮頸外口柱狀上皮與鱗狀上皮交界處;
子宮峽部 上端――解剖學內(nèi)口;
下端――組織學內(nèi)口;
(3)陰道:復層鱗狀上皮細胞,無腺體,上寬上窄,前短后長。
2、韌帶
維持子宮正常位置:子宮4對韌帶及盆底肌肉,筋膜支托
(1)圓韌帶:起于子宮雙角的前面,輸卵管近端的下方→向前下方達兩側(cè)骨盆壁。穿過腹股溝終于大陰唇前端――維持子宮前位的主要韌帶;
(2)闊韌帶:由子宮兩側(cè)開始,達骨盆壁――子宮動靜脈和輸尿管從此基底穿過;
(3)主韌帶:橫行于宮頸兩側(cè)和骨盆側(cè)壁――為固定宮頸位置的重要組織;
(4)宮骶韌帶:從宮頸后面的上側(cè)方,向兩側(cè)繞過直腸到達第2、3骶椎前面的筋膜――間接維持子宮前位的韌帶;
(5)骨盆漏斗韌帶(卵巢懸韌帶):卵巢功靜脈穿過;
(6)卵巢韌帶(卵巢固有韌帶):卵巢內(nèi)側(cè)與子宮角間的韌帶
子宮全切并雙附件切除時,易損傷輸尿管的是(主韌帶、骶骨韌帶、漏斗韌帶、后腹膜)。
(二)輸卵管
全長8——14cm
由內(nèi)向外:間質(zhì)部、峽部、壺腹部、傘部
組織構(gòu)成(外→內(nèi)):漿膜層,平滑肌層,粘膜層。
(三)卵巢
大小:4*3*1cm 重5——6g
表面無腹膜,由單層立方上皮覆蓋。
組織:皮質(zhì)(外層)――有原始卵泡及致密結(jié)締組織
髓質(zhì)(內(nèi)層)――無卵泡
(四)外生殖器
陰阜
大陰唇:易形成大陰唇血腫;
小陰唇:有N末梢,極敏感;
陰蒂:有N末梢,敏感;
陰道前庭:球海綿體體肌覆蓋;
會陰側(cè)切術(shù)能切到的肌肉(會陰深橫肌,球海綿體肌及恥尾肌)。
三、鄰近器官:尿道,膀胱,輸尿管,直腸,闌尾
四、血管、神經(jīng)、淋巴
(一)血管
1、卵巢動脈――來自腹主動脈(左側(cè)――左腎動脈);
2、子宮動脈――來自髂內(nèi)動脈前干的分支;
3、陰道動脈――為髂內(nèi)動脈前干的分支。
上段:由子宮動脈供應(yīng),下段:由陰部內(nèi)動脈和痔中動脈供應(yīng)。
4、陰道內(nèi)動脈――為髂內(nèi)動脈前干的終支
(二)淋巴
1、內(nèi)生殖器淋巴
陰道下段――腹股溝淋巴結(jié);
陰道上段、宮頸――閉孔淋巴結(jié)、髂內(nèi)淋巴結(jié);
子宮體及底部、輸卵管、卵巢――腰淋巴結(jié);
子宮體兩側(cè)――腹股溝淺淋巴結(jié)。
2、外生殖器淋巴
腹股溝淺淋巴結(jié):會陰,陰道下段,肛門部,下肢的淋巴;
腹股溝深淋巴結(jié):陰蒂,股靜脈淋巴,腹股溝淺淋巴。
(三)神經(jīng)
1、外生殖器――陰部N;
2、內(nèi)生殖器――交感N與副交感N支配。
五、骨盆底
(一)位置:前為恥骨聯(lián)合,后為尾骨尖,兩側(cè)恥骨降支、坐骨升支及坐骨結(jié)節(jié)
(二)組織結(jié)構(gòu)
1、外層(淺層筋膜與肌肉)
(1)球海綿體?。焊采w前庭球及前庭大腺,向后與肛門外括約肌互相效叉而混合的肌肉
(2)坐骨海綿體?。簭淖墙Y(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)沿坐骨升支內(nèi)側(cè)與恥骨降支向上,集合于陰蒂海綿體
(3)會陰淺橫?。鹤詢蓚?cè)坐骨結(jié)節(jié)內(nèi)側(cè)面中線會合于中心腱
(4)肛門外括約肌:圍繞肛門,后端與肌尾韌帶相連,前端合于中心腱
2、中層(泌尿生殖膈):會陰深橫肌,尿道括約肌
3、內(nèi)層(盆膈):
(1)肛提肌(恥尾肌、髂尾肌、坐尾肌)
→加強盆底托力的肌肉,是骨盆底最有力的肌肉。
(2)筋膜
第三單元 女性生殖系統(tǒng)生理
一、激素
卵巢主要合成分泌的激素是(雌激素,孕激素)
1、雌激素作用
(1)促子宮發(fā)育,使子宮收縮力增強以及增加子宮平滑肌對催產(chǎn)素的敏感性
(2)使子宮內(nèi)膜增生
(3)使宮頸口松弛,宮頸粘液分泌增加,質(zhì)變稀薄,易拉絲
(4)促輸卵管發(fā)育,加強輸卵管節(jié)律性收縮的振幅
(5)促陰道上皮細胞增生和角化,陰唇發(fā)育、豐滿
影響陰道自凈的激素
(6)使乳腺管增生,乳頭、乳暈著色,促第二性征發(fā)育
(7)促卵泡發(fā)育
(8)通過對下丘腦的正負反饋調(diào)節(jié),控制腦垂體促性腺激素的分泌――雌激素抑制下丘腦分泌FSH,促分泌LH
(9)促鈉水潴留
(10)促骨中的鈣沉積
2、孕激素作用
(1)使子宮肌松弛,活動力下降,降低妊娠子宮對催乳素的敏感性
(2)使增生期子宮內(nèi)膜轉(zhuǎn)化為分泌期子宮內(nèi)膜
(3)使宮頸口閉合,粘液減少,變稠,拉絲減少
(4)抑制輸卵管肌節(jié)律性收縮的振幅
(5)使陰道上皮細胞脫落加快
(6)在雌激素影響的基礎(chǔ)上,促進乳腺腺泡發(fā)育
(7)通過對下丘腦的負反饋作用,影響腦垂體促性腺激素的分泌――孕激素抑制下丘腦分泌LH
(8)通過中樞N系統(tǒng)有升溫作用
(9)促鈉水排泄
3、FSH(卵泡刺激素)與LH(黃體生成激素)――由垂體在下丘腦的作用下分泌
FSH:在排卵前1——2日水平達高峰→刺激成熟卵泡排卵,促排卵后卵泡變成黃體,產(chǎn)生孕激素和雌激素。
二、子宮內(nèi)膜及生殖器的周期性變化
(一)子宮內(nèi)膜的周期性變化
1、增生期(5——14天)
早期(5——7):腺上皮細胞呈立方形或低柱狀
中期(8——10):間質(zhì)水腫明顯,腺體數(shù)目增多增長,呈彎曲形。腺上皮細胞增生活躍,細胞呈柱狀,有分裂相
晚期(11——14):上皮細胞呈高柱狀,腺體更長呈彎曲狀,間質(zhì)細胞呈星狀,結(jié)合成網(wǎng)狀
2、分泌期(15——28天)
早期(15——19):內(nèi)膜腺體更長,屈曲明顯,腺上皮細胞核下出現(xiàn)含糖原的小泡,間質(zhì)水腫
中期(20——23):內(nèi)膜呈鋸齒狀,頂漿分泌,間質(zhì)水腫疏松
晚期(24——28):呈海綿狀,有糖原溢出,上皮細胞下的間質(zhì)分化多,肥大的蛻膜樣細胞。
3、月經(jīng)期(1——4):雌激素水平更低,無孕激素
(二)生殖器其他部位的周期性變化
1、陰道粘膜
排卵前:雌激素作用。
陰道上皮底支細胞增生→中層與表層細胞出現(xiàn)角化
排卵后:孕激素作用。
陰道上皮細胞大量脫落(脫落多為中層或角化前細胞)
2、宮頸粘液
排卵前:雌激素作用。
粘液稀薄透明,拉絲,可見羊齒狀結(jié)晶
排卵后:孕激素作用。
粘液分泌↓,質(zhì)粘稠而混濁易斷,第22日消失→橢圓體。
周期性變化不受性激素影響的是(卵巢生發(fā)上皮)
卵巢主要合成雌二醇和雌酮兩種雌激素
促卵泡素:直接調(diào)節(jié)卵巢的周期性變化。
第四單元 妊娠生理
一、受精及受精卵發(fā)育、輸送、著床
1、精子獲能部位:子宮及輸卵管
2、受精部位:輸卵管壺腹部與峽部聯(lián)接處
3、受精:精子頭部與卵子表面接觸→開始受精
卵原核與精原核融合→受精完成
4、受精卵發(fā)育:桑椹胚(受精后第3日)→晚期囊胚(受精后第4日)入宮腔
5、著床時間:受精后第6——7日
6、著床條件:
透明帶必須消失
囊胚細胞滋養(yǎng)細胞必須分化出合體滋養(yǎng)細胞
囊胚和子宮內(nèi)膜必須同步發(fā)育并相互配合
必須有足夠的孕酮
7、著床后,子宮內(nèi)膜變化:迅速發(fā)生蛻膜變
底蛻膜,包蛻膜,真蛻膜
二、胎兒
1、胎盤
(1)構(gòu)成:羊膜――構(gòu)成胎盤的胎兒部分,葉狀絨毛膜――構(gòu)成胎盤的胎兒部分。
是胎盤的主要部分。底蛻膜――構(gòu)成胎盤母體部分。
(2)功能:氣體交換,營養(yǎng)物質(zhì)供應(yīng),排除胎兒代謝產(chǎn)物,防御罷及合成功能。
2、胎膜――由絨毛膜和羊膜組成
3、臍帶:一條靜脈,兩條動脈(臍靜脈含氧量高)
4、羊水:保護胎兒和母體
三、母體
血液變化:
(1)血容量至妊娠32——34周達高峰
(2)RBC↓,血紅蛋白↓,網(wǎng)織紅輕度↑
(3)WBC至妊娠30周達高峰,主要是中粒增多
(4)凝血因子:高凝狀態(tài),PT略低少,血漿纖維蛋白↑
(5)血漿蛋白↓
泌尿:腎血漿流量、腎小球濾過率↑――易患急性腎盂腎炎
第五單元 孕期監(jiān)護及保健
一、產(chǎn)前檢查
首次產(chǎn)檢時間:確診早孕時
產(chǎn)科四步角診法檢查:子宮大小,先露情況,胎方位
骨盆測量:
1、髂棘間徑23——26cm ――間接推測骨盆入口橫徑;
2、髂嵴間徑25——28cm ――間接推測骨盆入口橫徑;
3、粗隆間徑28——31――間接推測中骨盆橫徑;
4、骶恥外徑18——20-間接推測骨盆入口前后徑長度;
5、坐骨間徑8.5——9.5――直接測骨盆出口橫徑長度;
6、恥骨弓角度:90——80――反映骨盆出口橫徑的寬度。
二、胎兒成熟度
1、胎盤功能檢查:尿雌三醇;血清胎盤泌乳素;血清耐熱性堿性磷酸酶;血清催產(chǎn)素酶;催產(chǎn)素激惹試驗;陰道脫落細胞。
2、胎兒成熟度檢查指標
(1)B超測胎頭雙丁徑>8.5;
(2)羊水中卵磷脂/鞘磷脂比值2――肺成熟;
(3)羊水中肌酐≥176.8――腎成熟;
(4)羊水中膽紅素類物質(zhì)SOD45016h為延長
活躍期(4——10cm) 4h >8h為延長
胎頭下降:以胎頭顱骨最低點與坐骨棘平面的關(guān)系標明
破膜:多在宮口近開全時破裂
灌腸條件:初產(chǎn)婦宮口擴張<4cm,經(jīng)產(chǎn)婦<2cm
禁忌:胎膜早破,陰道流血,胎頭未銜接,胎位異常
第二產(chǎn)程(胎兒娩出期):胎頭撥露,著冠 1——2h
會陰切開指征:會陰過緊或胎兒過大,估計分娩時會陰撕裂不可避免;母兒有病理情況急需結(jié)束分娩者。
第三產(chǎn)程(胎盤娩出期) 5——15分鐘
胎盤剝離征象:
子宮體變硬呈球形,宮底升高達臍上;
陰道外露的一段臍帶自行延長;
陰道少量流血;
輕壓子宮下段時,子宮體上升而外露的臍帶不再回縮。
第六單元 正常產(chǎn)褥
一、生殖系統(tǒng)變化
(一)子宮
子宮復舊:時間6周(產(chǎn)后1周在恥骨聯(lián)合上方)
表現(xiàn):宮體肌纖維縮復和子宮內(nèi)膜再生;
子宮內(nèi)膜再生:產(chǎn)后6周完全修復;
子宮頸:產(chǎn)后4周完全恢復。
(二)陰道:會陰裂傷在3——5日內(nèi)愈合
產(chǎn)后3周重新出現(xiàn)粘膜皺襞醫(yī)學|教育網(wǎng)整理;
二、乳房
泌乳的基礎(chǔ)(垂體催乳激素)
胎盤生乳素在6小時內(nèi)消失
孕激素在產(chǎn)后幾日降下,雌激素在產(chǎn)后5——6日下降至基線;
初乳――產(chǎn)后7日內(nèi)的乳汁(含胡蘿卜素,蛋白質(zhì)多,脂肪和乳糖量少)。
三、血液系統(tǒng)變化
1、血容量:產(chǎn)后3日內(nèi)↑15——25%,產(chǎn)后2——3周恢復正常,
產(chǎn)后24h內(nèi)易發(fā)心衰;
2、產(chǎn)褥早期:血液高凝
纖維蛋白原、凝血酶原――產(chǎn)后2——3周內(nèi)降至正常,
RBC及血紅蛋白逐漸增多,WBC早期高,PLT&uarr1473
四、內(nèi)分泌變化
不哺乳產(chǎn)婦――產(chǎn)后6-10周月經(jīng)復潮,10周左右恢復排卵;
哺乳產(chǎn)女――產(chǎn)后4-6個月恢復排卵;
胎盤生乳素于產(chǎn)后3-6小時不能再測出。
五、產(chǎn)褥期表現(xiàn)
1、惡露 持續(xù)4-6周
(1)血性惡露:有少量胎膜及壞死蛻膜組織,
持續(xù)3日→漿液惡露;
(2)漿液惡露:較多的壞死蛻膜組織,子宮頸粘液,陰道排液細菌,
持續(xù)2周→白色惡露;
(3)白色惡露:大量WBC,壞死蛻膜組織,表皮細胞及細菌。
2、生命體征
體溫:產(chǎn)后24小時內(nèi)升高<38;
脈搏:產(chǎn)后略緩慢,1周恢復。
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