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狂犬病——中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師考試傳染病考點(diǎn)精講,21年中西醫(yī)結(jié)合助理醫(yī)師傳染病考點(diǎn)分享給大家,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)編輯為您整理。傳染病學(xué)可能考慮今年疫情的原因,題目數(shù)量也有所增加。備考中建議西醫(yī)基礎(chǔ)較差的同學(xué),一定多看幾遍基礎(chǔ)課,課下多做練習(xí)多總結(jié),逐步提高。
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狂犬病
狂犬病又稱恐水病,是由狂犬病毒引起的以侵犯中樞神經(jīng)系統(tǒng)為主的人畜共患急性傳染病。
臨床表現(xiàn)為恐水、怕風(fēng)、狂躁、恐懼不安、流涎和咽肌痙攣,最終發(fā)生癱瘓而危及生命。
病死率幾乎100%。
要點(diǎn)一 病原學(xué)
狂犬病毒屬彈狀病毒科拉沙病毒屬。
要點(diǎn)二 流行病學(xué)
(一)傳染源
帶狂犬病毒的動物是本病的傳染源,我國由病犬傳播的狂犬病占80%~90%,其次為貓、豬、牛、馬等家畜和狼。
一般來說狂犬病的患者不是傳染源,因其唾液所含病毒量較少。
(二)傳播途徑
本病主要通過被患病動物咬傷傳播。
黏膜和發(fā)膚也是病毒的重要侵入門戶。
(三)易感人群
人群普遍易感。被病獸咬傷后是否發(fā)病與下列因素有關(guān):
①咬傷部位:頭、面、頸、手指處被咬傷后發(fā)病機(jī)會多。
②咬傷的嚴(yán)重性:創(chuàng)口深而大者發(fā)病率高。
③局部處理情況:咬傷后迅速徹底清洗者發(fā)病機(jī)會少。
④及時(shí)、全程、足量注射狂犬疫苗和免疫球蛋白者發(fā)病率低。
⑤被咬傷者免疫功能低下或免疫缺陷者發(fā)病機(jī)會多。
要點(diǎn)三 發(fā)病機(jī)制與病理
1.發(fā)病機(jī)制
狂犬病病毒經(jīng)皮膚或黏膜破損處進(jìn)入機(jī)體后,對神經(jīng)組織有很強(qiáng)的親和力,沿末梢神經(jīng)和神經(jīng)周圍間隙的體液進(jìn)入與咬傷部位相當(dāng)?shù)谋掣?jié)和脊髓段,然后沿脊髓上行至腦,并在腦組織中繁殖。
2.病理
病理變化主要為急性彌漫性腦脊髓炎,腦膜多正常,腦實(shí)質(zhì)和脊髓充血、水腫及微小出血灶。
鏡下:在腫脹或變性的神經(jīng)細(xì)胞漿中可見到一至數(shù)個(gè)圓形或卵圓形直徑3~10μm的嗜酸性包涵體,即內(nèi)基小體。
內(nèi)基小體為病毒集落,是本病特異且具有診斷價(jià)值的病變。
要點(diǎn)四 臨床表現(xiàn)
潛伏期長短不一,短的5日,最長可達(dá)10年以上,一般1~3個(gè)月。兒童、頭面部咬傷、傷口深者潛伏期短。此外,與入侵病毒的數(shù)量、毒力及宿主的免疫力也有關(guān)。
典型病例臨床表現(xiàn)分為三期。
(一)前驅(qū)期
常有發(fā)熱、頭痛、乏力、納差、惡心、周身不適等癥狀。對痛、聲、風(fēng)、光等刺激開始敏感,并有咽喉緊縮感。50%~80%患者傷口部位及其附近有麻木、發(fā)癢、刺痛或蟲爬、蟻?zhàn)吒?,由于病毒刺激周圍神?jīng)元引起。本期持續(xù)2~4曰。
(二)興奮期
患者高度興奮,表現(xiàn)為極度恐懼、恐水、恐風(fēng)。
恐水是本病的特殊癥狀,但不一定每例都出現(xiàn),典型表現(xiàn)在飲水、見水、聽流水聲或談及飲水時(shí),可引起嚴(yán)重咽喉肌痙攣。
病程進(jìn)展很快,多在發(fā)作中死于呼吸或循環(huán)衰竭。
本期持續(xù)1~3日。
(三)麻痹期
痙攣減少或停止,患者逐漸安靜,出現(xiàn)弛緩性癱瘓,尤以肢體軟癱為多見。
呼吸變慢及不整,心搏微弱,神志不清,最終因呼吸麻痹和循環(huán)衰竭而死亡。
本期持續(xù)6~18小時(shí)。
本病全程一般不超過6日。
要點(diǎn)五 實(shí)驗(yàn)室檢查
(一)血、尿常規(guī)和腦脊液檢査
白細(xì)胞總數(shù)(10~20)X109/L不等,中性粒細(xì)胞多在80%以上。
尿常規(guī)可發(fā)現(xiàn)輕度蛋白尿,偶見透明管型。
腦脊液壓力正常或輕度升高,蛋白稍升高,細(xì)胞數(shù)低于200x106/L,以淋巴細(xì)胞為主,糖和氯化物正常。
(二)病原學(xué)檢査
用患者唾液、腦脊液或死后腦組織混懸液接種動物,分離病毒;
用死者腦組織印壓涂片或做病理切片,用染色鏡檢及直接免疫熒光法檢查內(nèi)基小體,陽性率為70%~80%;
用RT-PCR檢測狂犬病毒核酸;
取角膜印片或有神經(jīng)元纖維的皮膚切片,用免疫熒光抗體染色檢查狂犬病毒抗原。
以上任一項(xiàng)陽性時(shí)可確診。
(三)病毒抗體檢測
可采用間接免疫熒光法進(jìn)行檢測,缺少早期診斷價(jià)值。
主要用于流行病學(xué)調(diào)查或證實(shí)狂犬病診斷。
要點(diǎn)六 診斷與鑒別診斷
(一)診斷
根據(jù)患者過去被病獸或可疑病獸咬傷、抓傷史及典型的臨床癥狀,如恐水、恐風(fēng)、咽喉肌痙攣等,即可做出臨床診斷。但在疾病早期,兒童及咬傷不明確者易誤診。
確診有賴于病原學(xué)檢測或尸檢發(fā)現(xiàn)腦組織內(nèi)基小體。
(二)鑒別診斷
本病應(yīng)與病毒性腦炎、破傷風(fēng)、吉蘭-巴雷綜合征、脊髓灰質(zhì)炎等疾病相鑒別,流行病學(xué)資料和特殊癥狀是鑒別要點(diǎn)。
要點(diǎn)七 治療
狂犬病是所有傳染病中最兇險(xiǎn)的疾病,一旦發(fā)病,預(yù)后極差。
目前無特效治療方法,強(qiáng)調(diào)在咬傷后及時(shí)預(yù)防性治療,對發(fā)病后患者以對癥綜合治療為主。
包括:
嚴(yán)格隔離患者,防止唾液等汚染;
病室要避光、安靜,沒有噪音和流水聲;
注意營養(yǎng)、水及電解質(zhì)的平衡;
對狂躁者可用鎮(zhèn)靜劑,如苯巴比妥或地西泮;
有心動過速、高血壓時(shí),可用β受體阻滯劑;
有腦水腫時(shí)給予脫水治療;
采取一切措施維護(hù)患者心血管系統(tǒng)和呼吸系統(tǒng)功能。
呼吸衰竭是死亡的主要原因,必要時(shí)采用氣管切開。
要點(diǎn)八 預(yù)防
1.控制傳染源
家養(yǎng)的犬,應(yīng)進(jìn)行登記,定期進(jìn)行預(yù)防接種。
發(fā)現(xiàn)野犬、狂犬立即捕殺,尸體應(yīng)深埋,不準(zhǔn)食用。
2.傷口的處理
對剛被晈傷者,要及時(shí)治療。
在咬傷的當(dāng)時(shí),先局部擠壓、針刺使其盡量出血,再用20%肥皂水充分沖洗創(chuàng)口,后用5%碘酊反復(fù)涂拭。
除非傷及大血管需緊急止血外,傷口一般不予縫合或包扎,以便排血引流。
如有抗狂犬病免疫球蛋白或免疫血清,則在傷口底部和周圍行局部浸潤注射。
3.預(yù)防接種
(1)疫苗接種
可用于暴露后預(yù)防,也可用于暴露前預(yù)防。
(2)免疫球蛋白注射
常用馬或人源性抗狂犬病毒免疫球蛋白和免疫血清,以人狂犬免疫球蛋白(HRIG)為佳,按照20U/kg計(jì)算,特別嚴(yán)重的可加倍計(jì)算。
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