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簡(jiǎn)要病史:男性,48歲。嘔血、黑便半小時(shí)急診就診。 |
要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。 |
時(shí)間:11分鐘 |
評(píng)分標(biāo)準(zhǔn) | 總分15分 |
一、問診內(nèi)容 | 13分 |
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(一)現(xiàn)病史 |
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1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問 |
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(1)發(fā)病誘因:有無飲酒,進(jìn)食硬物或帶渣食物,服用藥物。 |
| 1分 |
(2)嘔血:顏色(新紅、暗紅或咖啡色)、量、次數(shù),是否混有食物。 |
| 2分 |
(3)黑便:次數(shù)、量、具體性狀。 |
| 2分 |
(4)伴隨癥狀:有無腹痛、腹脹、反酸、燒心,有無發(fā)熱、心悸、大汗、頭暈、少尿、意識(shí)障礙。 |
| 2分 |
(5)一般情況:近期飲食、睡眠、小便及體重變化情況。 |
| 1分 |
2.診療經(jīng)過 |
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(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:如血常規(guī)、糞常規(guī)及隱血、肝腎功能、腹部B超檢查。 |
| 1分 |
(2)治療和用藥情況:是否用禁食、輸液、藥物治療,療效如何。 |
| 1分 |
(二)其他相關(guān)病史 |
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1.有無藥物過敏史。 |
| 0.5分 |
2.與該病有關(guān)的其他病史:有無類似發(fā)作史,有無消化性潰瘍、膽道疾病病史,有無煙酒嗜好。有無腫瘤家族史。 |
| 2.5分 |
二、問診技巧 | 2分 |
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(一)條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn)。 |
| 1分 |
(二)能圍繞病情詢問。 |
| 1分 |
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