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簡要病史:男性,68歲。間斷胸痛4年門診就診。

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你真棒100x100

簡要病史:男性,68歲。間斷胸痛4年門診就診。

要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。

時間:11分鐘

評分標(biāo)準(zhǔn)

總分15

一、問診內(nèi)容

13分


(一)現(xiàn)病史



1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問



(1)發(fā)病誘因:有無勞累、飲酒、情緒激動、感染,有無外傷。


2分

(2)胸痛:起病緩急,部位、性質(zhì)、程度、發(fā)作頻率及持續(xù)時間,有無放射,加重或緩解因素(與活動、體位及呼吸的關(guān)系)。


2分

(3)伴隨癥狀:有無心悸、大汗。有無發(fā)熱、咳嗽、咳痰、咳血、呼吸困難。有無反酸、噯氣。


3分

(4)一般情況:近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。


1分

2.診療經(jīng)過



(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:如心電圖、胸部X線片、心肌壞死標(biāo)記物。


1分

(2)治療和用藥情況:是否用過硝酸甘油等藥物治療,療效如何。


1分

(二)其他相關(guān)病史



1.有無藥物過敏史。


0.5分

2.與該病有關(guān)的其他病史:有無高血壓、心臟病、糖尿病、肺部疾病、血脂異常及消化系統(tǒng)疾病病史,有無煙酒嗜好,有無冠心病家族史。


2.5分

二、問診技巧

2分


(一)條理性強,能抓住重點。


1分

(二)能圍繞病情詢問。


1分

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