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男性,32歲。發(fā)熱伴雙側(cè)頸部和腹股溝淋巴結(jié)腫大10天門診就診

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中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師實(shí)踐技能病史采集歷年試題38題(含得分點(diǎn))

畫板 45

簡(jiǎn)要病史:男性,32歲。發(fā)熱伴雙側(cè)頸部和腹股溝淋巴結(jié)腫大10天門診就診。

要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問(wèn)該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。

時(shí)間:11分鐘

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

總分15

一、問(wèn)診內(nèi)容

13分

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問(wèn)

(1)發(fā)病誘因:有無(wú)勞累,有無(wú)外傷和感染。

1分

(2)發(fā)熱:程度、熱型,有無(wú)畏寒或寒戰(zhàn)。

2分

(3)雙側(cè)頸部和腹股溝淋巴結(jié)腫大:腫大淋巴結(jié)如何發(fā)現(xiàn),有無(wú)疼痛,是否呈進(jìn)行性腫大。局部皮膚有無(wú)變化。其他部位淋巴結(jié)有無(wú)腫大。

2分

(4)伴隨癥狀:有無(wú)牙齦腫痛、咽痛、流涕和咳嗽,有無(wú)盜汗、消瘦,有無(wú)皮膚瘙癢、蒼白、出血和皮疹。

2分

(5)一般情況:近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

1分

2.診療經(jīng)過(guò)

(1)是否曾到醫(yī)院就診,做過(guò)哪些檢查:血常規(guī)、胸部X線片或CT、腹部和淺表淋巴結(jié)B超及淋巴結(jié)活檢、骨髓細(xì)胞學(xué)檢查。

1分

(2)治療情況:是否用過(guò)抗菌藥物治療,療效如何。

1分

(二)其他相關(guān)病史

1.有無(wú)藥物過(guò)敏史。

0.5分

2.與該病有關(guān)的其他病史:有無(wú)血液病、腫瘤、結(jié)締組織病病史,有無(wú)結(jié)核病和病毒感染史。生活、工作環(huán)境情況,有無(wú)相關(guān)疾病家族史。

2.5分

二、問(wèn)診技巧

2分

(一)條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn)。

1分

(二)能圍繞病情詢問(wèn)。

1分

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