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病例分析:女性,28歲。發(fā)熱伴面頰部紅斑10天門診就診。

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中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)師實(shí)踐技能病史采集歷年試題38題(含得分點(diǎn))

畫板 45

簡要病史:女性,28歲。發(fā)熱伴面頰部紅斑10天門診就診。

要求:你作為住院醫(yī)師,按照標(biāo)準(zhǔn)住院病例要求,圍繞以上主訴,請(qǐng)敘述應(yīng)如何詢問該患者現(xiàn)病史及相關(guān)的內(nèi)容。

時(shí)間:11分鐘

評(píng)分標(biāo)準(zhǔn)

總分15

一、問診內(nèi)容

13分

(一)現(xiàn)病史

1.根據(jù)主訴及相關(guān)鑒別詢問

(1)發(fā)病誘因:有無外傷、感染、服用藥物、日光照射或接觸化學(xué)試劑。

1分

(2)發(fā)熱:程度、熱型、有無寒戰(zhàn)。

2分

(3)面頰部紅斑:外形、大小,兩邊是否對(duì)稱,局部有無不適(如疼痛、瘙癢),與日曬的關(guān)系。其他部位有無皮疹。

2.5分

(4)伴隨癥狀:有無口腔潰瘍、脫發(fā),有無關(guān)節(jié)痛、口干和眼干,有無皮膚黏膜出血。

1.5分

(5)一般情況:近期飲食、睡眠、大小便及體重變化情況。

1分

2.診療經(jīng)過

(1)是否到醫(yī)院就診做過檢查:如到醫(yī)院做血常規(guī)、尿常規(guī)、抗核抗體,皮膚科檢查等。

1分

(2)治療和用藥情況:是否用過退熱藥物和激素類藥物治療,療效如何。

1分

(二)其他相關(guān)病史

1.有無藥物過敏史,有無光過敏史。

1分

2.與該病有關(guān)的其他病史:有無心臟病、腎病和出血性疾病、風(fēng)濕性疾病病史,有無皮膚病病史。月經(jīng)與婚育史。有無遺傳性疾病家族史。

2分

二、問診技巧

2分

(一)條理性強(qiáng),能抓住重點(diǎn)。

1分

(二)能圍繞病情詢問。

1分

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