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診斷學(xué)基礎(chǔ):問診的內(nèi)容

2020-04-17 14:04 來源:醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)
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為了幫助各位中醫(yī)內(nèi)科主治醫(yī)師考生更好地備考復(fù)習(xí),醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編專門整理了問診的內(nèi)容如下:

(一)一般情況

包括:姓名、性別、年齡籍貫、出生地、民族、婚姻、住址、工作單位、職業(yè)、人院日期、記錄日期、病史陳述者及可靠程度等。若病史陳述者并非本人,則應(yīng)注明其與病人的關(guān)系。記錄年齡時應(yīng)填寫實足年齡,不可以“兒”或“成”代替,因年齡本身亦具有診斷參考意義。

(二)主訴

病人感受最主要的疾苦或最明顯的癥狀和體征,即就診最主要的原因。主訴應(yīng)言簡意明,用一、兩句話全面概括,并注明疾病發(fā)生到就診的時間。

(三)現(xiàn)病史

病史中的主體部分,包括疾病的發(fā)生、發(fā)展及演變的全過程,是問診中的重點內(nèi)容。主要包括以下幾個方面:

1.起病情況(緩急)與患病的時間。

2.主要癥狀的特點,包括所在的部位、放射區(qū)域、性質(zhì)、發(fā)作頻度、持續(xù)時間、強度、加重或緩解的因素。

3.發(fā)作原因與誘因。

4.病情的發(fā)展與演變(按時間順序記錄,包括主要癥狀的發(fā)展和其他有關(guān)癥狀的情況)。

5.伴隨癥狀。

6.診斷、治療經(jīng)過(藥物、劑量、療效等)。

7.患病以來的一般情況(精神狀態(tài)、食欲、體重改變、睡眠及大小便等情況)。

8.歸納、小結(jié),再度核實。

9.用過渡語言轉(zhuǎn)入過去史的問診。

(四)既往史

又稱“過去史”。包括:

1.病人既往的健康狀況。

2.過去曾患過的疾?。òǜ鞣N傳染?。?,特別是與現(xiàn)病有密切關(guān)系的疾病史。如冠狀動脈粥樣硬化性心臟病患者,應(yīng)詢問過去是否有過高血壓病、糖尿病等。記述時應(yīng)注意不要和現(xiàn)病史混淆。

3.外傷、手術(shù)、意外事故和預(yù)防接種史。

4.過敏史(對藥物、食物及環(huán)境因素)。

5.對居住或生活地區(qū)的主要傳染病和地方病,也應(yīng)記錄于既往史中。

6.記錄順序一般按年、月的先后排列。

(五)個人史

與健康和疾病有關(guān)的個人經(jīng)歷。包括:

1.社會經(jīng)歷包括出生地、居住地區(qū)和居留時間(尤其是疫源地和地方病流行區(qū))、受教育程度、經(jīng)濟生活和業(yè)余愛好等。

2.職業(yè)及工作條件包括工種、勞動環(huán)境、對工業(yè)毒物的接觸情況及時間。

3.習(xí)慣與嗜好起居與衛(wèi)生習(xí)慣、飲食的規(guī)律與質(zhì)量,煙酒嗜好與攝入量等。

4.冶游史有無不潔性交,是否患過淋病、尖銳濕疣、下疳等。

(六)家族史

指病人家族中有關(guān)成員的健康狀況等,包括:

1.雙親的年齡及健康情況(兒科包括祖父母、外祖父母)。

2.配偶的年齡和健康情況。

3.兄弟、姐妹的年齡和健康情況。

4.子女的年齡及健康情況。

5.家族中有無與患者同樣的疾病,有無與遺傳有關(guān)的疾病,如白化病、血友病、先天性球形細胞增多癥、糖尿病、家族性甲狀腺功能減退癥、精神病等。對已死亡的直系親屬要問明死因與年齡。醫(yī)學(xué)教育|網(wǎng)搜集整理有些遺傳性疾病的家族史中還應(yīng)包括某些非直系親屬。

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