心肌病的中醫(yī)辯證診治-2016中醫(yī)全科醫(yī)師輔導(dǎo)：

【概述】

心肌病是一種病因復(fù)雜，基本病變發(fā)生于心肌，導(dǎo)致心肌不能正常收縮的心臟疾病。以心臟擴(kuò)大，勞累后氣急，端坐呼吸，陣發(fā)性夜間呼吸困難，下肢浮腫，或心悸、胸悶、心絞痛等為臨床主要特征。本病按病因分為原發(fā)性心肌病和繼發(fā)性心肌病兩種類型，按病理分為擴(kuò)張型心肌病、肥厚型心肌病和限制型心肌病三種類型，其中擴(kuò)張性心肌病較為多見，限制性心肌病國內(nèi)少見。心肌病起病緩慢，但病程快慢不一。凡心臟擴(kuò)大明顯，心力衰竭持久，或心律失常頑固者，預(yù)后不佳。心肌病屬中醫(yī)的“心悸”、“胸痹”、“喘證”、“水腫”等范疇。

【病因病理】

心肌病的病因有內(nèi)因和外因兩方面：內(nèi)因?yàn)樗伢w心氣不足，或心腎陽虛；外因?yàn)橥庑扒忠u、過度勞累，病久失調(diào)等。一般而言，本病早期主要病變在心肺，病久累及脾腎，導(dǎo)致心血瘀阻，水飲泛溢而為病。

病理變化為心肺氣虛，心血瘀阻，致呼吸困難，胸悶胸痛。氣虛陰虧，陰不化血，血不養(yǎng)心坎帕悸怔忡。血行遲滯，機(jī)體失養(yǎng)，則神疲乏力。病延日久，正氣大衰，心腎陽虛，胸陽虛衰，心脈痹塞，則胸悶、胸痛加?。魂柌换瘹?，水飲內(nèi)停，上凌心肺，則喘急氣短，夜晚尤甚，不能平臥；泛溢肌膚，則肢體浮腫。

【診斷要點(diǎn)】

1.臨床主要表現(xiàn)逐漸發(fā)展的心功能不全，如勞累后氣急，端坐呼吸、陣發(fā)性夜間呼吸困難等左心衰癥狀，及食欲減退，腹脹、水腫等右心衰癥狀。心絞痛發(fā)作時(shí)，服硝酸甘油無效。體檢可發(fā)現(xiàn)心臟明顯增大，可觸及雙重心尖搏動(dòng)，聞及奔馬律，胸骨左緣第五脅間有噴射性收縮期雜音，心臟二尖瓣區(qū)及或三尖瓣區(qū)有全收縮期雜音。此外，可見心衰的各種體征：如肺底濕音，頸靜脈怒張、肝大、腹水、下肢浮腫等醫(yī)|學(xué)教育網(wǎng)搜集整理。

2.實(shí)驗(yàn)室檢查心電圖示各房室肥大勞損，心肌損害，病理性Q波，各種心律失常。X線顯示心臟擴(kuò)大和肺郁血。超聲心動(dòng)圖顯示各心臟內(nèi)徑增大等特征性改變。

3.心肌病應(yīng)與心包積液、風(fēng)心病、冠心病、肺心病、克山病等相鑒別。

【辯證分型】

1.心氣虛弱癥狀：胸悶或痛，心悸氣急，動(dòng)則加劇，面色蒼白，神疲乏力。舌質(zhì)淡胖黯紅，苔白，脈細(xì)結(jié)代。本型見于心肌病早期。

證候分析：心主血脈，心氣不足，不能鼓動(dòng)血液正常運(yùn)行，心脈瘀阻測胸悶或痛；心失所養(yǎng)，則心悸氣急，動(dòng)則加??；氣虛日久，累及心陽，耗傷心血，血行遲緩，則面色蒼白，神疲乏力；舌質(zhì)淡胖黯紅，苔白，脈細(xì)結(jié)代，均為心氣不足，瘀血內(nèi)阻之征。

2.氣陰兩虛癥狀：胸悶氣短，神疲乏力，動(dòng)則尤劇，心悸怔忡，眠少多夢，口干少飲，或伴眩暈耳嗚。舌黯紅，苔薄或紅光無苔，脈細(xì)澀或細(xì)數(shù)。本型見于心肌病的相對穩(wěn)定期。

證候分析：氣陰兩虧，心氣不足，鼓脈無力，心血瘀阻測胸悶氣短；血行遲緩，則神疲乏力；動(dòng)則耗氣，故尤感癥情加劇；

卜陰衰少，神失潛藏，則小心悸怔忡；虛人擾神，則眠少多夢；陰虛血瘀，則口干少飲；

肝腎精虧，清竅失充測眩暈耳鳴；舌黯紅，苔薄或紅光無苔，脈細(xì)澀，均為氣陰兩虛，心脈瘀滯之征；脈細(xì)數(shù)為陰虛內(nèi)熱之征。

3.氣陽兩虛癥狀：胸悶憋氣，或有胸痛，心悸氣喘，不能平臥，夜晚加劇，胸腹脹滿，納谷不下，小便短少，腿足浮腫，畏寒肢冷，面色晦滯，口唇青紫。舌淡胖而紫，苔白滑，脈沉細(xì)結(jié)代。本型見于心肌病心衰嚴(yán)重期。

證候分析：心肺氣虛，胸陽不振，心血失運(yùn)，心脈痹阻，故見胸悶憋氣，或胸痛，面色晦滯，口唇青紫；心腎陽虛，氣化失司，水飲內(nèi)停，上凌心肺測心悸氣喘，不能平臥，夜晚陽微，故氣喘加劇；水飲中阻，脾虛失健，則胸腹脹滿，納谷不下；水飲滯下，則小便短少，腿足浮腫；陽氣衰微，失于溫煦測畏寒肢冷；舌淡胖而紫，苔白滑，脈沉細(xì)結(jié)代，均為氣陽兩虛，血瘀飲停之征。

【分型治療】

1.心氣虛弱治則：補(bǔ)益心氣，活血通脈。

方藥：十全大補(bǔ)湯加減。

黨參15克白術(shù)12克茯苓12克熟地9克當(dāng)歸9克白芍9克川芍9克桂枝9克黃芪5克丹參15克郁金9克炙甘草9克隨癥加減：胸悶痛，舌苔白者，加瓜簍皮15克。

白6克，以理氣化痰寬胸；舌見瘀斑者，加制乳香、制沒藥各6克，以加強(qiáng)化瘀上痛。

2.氣陰兩虛治則：益氣滋陰，活血養(yǎng)心。

方藥：生脈飲合四物湯加減。

黨參15克麥冬12克五味于6克當(dāng)歸9克川芎9克生地12克赤芍12克酸棗仁12克丹參15克黃芪20克炙甘草9克隨癥加減：驚悸多夢者，加龍骨、牡蠣各30克，以鎮(zhèn)心安神；心煩畏熱者，加黃連3克、知母9克，以清心除熱；便秘者加火麻仁9克、柏子仁9克，以滋陰通便。

3.氣陽兩虛治則：益氣溫陽，化瘀利水。

方藥：真武湯加味。

人參6克黃芪30克附片15克白術(shù)15克茯苓15克豬苓15克桂枝12克丹參15克益母草30克葶藶子15克（包煎）麥冬12克五味子6克隨癥加減：胸悶、胸痛，口唇青紫者，加當(dāng)歸9克、川芎9克、紅花9克、延胡索12克，以加強(qiáng)活血化瘀，理氣止痛；尿少腫甚者，加澤瀉15克、大腹皮9克，以加強(qiáng)利尿消腫。

【中成藥】

1.生脈飲口服液每次10毫升，每日3次。

2.金匾腎氣丸每次6克，每日3次。

【簡便方】

生曬參6克、黃芪15克、麥冬12克、五味子6克、丹參15克、白術(shù)12克、茯苓12克，水煎服，每日1劑，適用于心肌病患者病情相對穩(wěn)定期常服。

【其它療法】

耳針療法：選心、交感、小腸、皮質(zhì)下、內(nèi)分泌、脾、腎上腺、肺等穴，耳針治療，每次3個(gè)穴，輕者每日1次，重者1日2次。每次15分鐘＊周1療程。

食療法：

（1）西洋參10克、百合30克、銀耳30克、冰糖適量，加水共燉熟吃，每日1次，連服5天。適用于心肌病心悸、煩熱、動(dòng)則氣急者。

（2）當(dāng)歸10克、茯苓15克、羊肉250克、生姜5片、大棗15枚，共燉湯，食肉喝湯，經(jīng)常服食。適用于心肌病心衰浮腫、畏冷者。

【注意事項(xiàng)】

1.卜肌病是一治療較為棘手的心臟病，以漸進(jìn)發(fā)展的心功能不全為臨床特點(diǎn)。病情較輕者，可以中醫(yī)辨證治療；較重者，必須及時(shí)加用西藥治療，直到病情穩(wěn)定。

2.針對心肌病的主要原始病因，如病毒感染進(jìn)行防治，平素注意衣著冷暖，起居有序，防止外邪侵襲。避免長期勞累過度及不良情緒刺激。妊娠高血壓癥要及時(shí)治療等。

3.心肌病急性期需臥床休息，加強(qiáng)營養(yǎng)，并宜多食新鮮蔬菜及水果。注意低鹽飲食，忌生冷辛辣、油膩及煙酒等物。