【中醫(yī)執(zhí)業(yè)醫(yī)師】實(shí)踐技能考試必考點(diǎn)：心臟的視觸叩聽(tīng)

2021-06-17 17:12 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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心臟視診

操作前戴帽子、口罩，洗手。

囑被檢查者取仰臥位，檢查者應(yīng)站在被檢者的右側(cè)，先俯視心前區(qū)，然后彎腰側(cè)視，觀察心前區(qū)有無(wú)隆起，順切線位觀察心尖搏動(dòng)的位置和范圍，最后觀察心前區(qū)和其他部位有無(wú)異常搏動(dòng)。檢查結(jié)束報(bào)告考官。

注意事項(xiàng)：

①視診心前區(qū)隆起時(shí)，應(yīng)注意胸骨左緣第3～4肋間，以及胸骨右緣第2肋間有無(wú)異常隆起。

胸骨左緣3～4肋間異常隆起見(jiàn)于：二尖瓣狹窄、肺動(dòng)脈瓣狹窄、法洛四聯(lián)癥的患者。胸骨右緣第2肋間局部隆起，常見(jiàn)于主動(dòng)脈弓動(dòng)脈瘤、升主動(dòng)脈擴(kuò)張的患者。若整個(gè)心前區(qū)異常隆起見(jiàn)于大量心包積液的患者。

②心尖搏動(dòng)視診時(shí)，應(yīng)注意正常心尖搏動(dòng)在第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm，搏動(dòng)范圍為2.0～2.5cm的區(qū)域。體型瘦長(zhǎng)或肥胖者，可下移或上移1個(gè)肋間。

需要注意的是：心室的擴(kuò)大，可以導(dǎo)致心尖搏動(dòng)位置發(fā)生變化。左心室擴(kuò)大時(shí)心尖搏動(dòng)向左下移位，右心室擴(kuò)大時(shí)心尖搏動(dòng)向左側(cè)移位。

另外，凡能影響縱隔位置偏移的肺部疾病均可引起心尖搏動(dòng)發(fā)生改變，如阻塞性肺不張、氣胸、胸膜肥厚會(huì)使心尖與縱隔同向移位。大量腹水、巨大腫瘤可以抬高膈肌，可使心臟向左側(cè)移位；肺氣腫的病人由于膈肌下移，可使心尖搏動(dòng)向內(nèi)下移位，若視診中發(fā)現(xiàn)心尖搏動(dòng)向內(nèi)凹陷，稱為負(fù)性心尖搏動(dòng)，主要見(jiàn)于縮窄性心包炎。

③視診心前區(qū)異常搏動(dòng)時(shí),應(yīng)注意：若胸骨右緣第二肋間，出現(xiàn)異常搏動(dòng)，主要見(jiàn)于升主動(dòng)脈瘤的患者。若心前區(qū)出現(xiàn)抬舉樣搏動(dòng)主要見(jiàn)于左心室肥厚的患者。

心臟觸診

被檢查者取臥位，被檢查者位于檢查者右側(cè)。

心臟觸診主要包括四個(gè)項(xiàng)目，即心前區(qū)搏動(dòng)、心尖搏動(dòng)、心前區(qū)震顫以及心包摩擦感。

觸診時(shí)，先以右手手掌放置于心前區(qū)感觸心尖搏動(dòng)的位置，然后用示指和中指的指腹觸診心尖部；正常情況下心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)位于第五肋間，左鎖骨中線內(nèi)0.5～1.0cm，搏動(dòng)范圍為2.0～2.5cm的區(qū)域。

被檢查者取臥位，被檢查者位于檢查者右側(cè)。

觸診心前區(qū)震顫時(shí)：先用右手小魚(yú)際肌緊貼于心尖區(qū)感受有無(wú)異常的震動(dòng)感，然后觸診肺動(dòng)脈瓣區(qū)，主動(dòng)脈瓣區(qū)，最后觸診三尖瓣區(qū)。

心包摩擦感

被檢查者取坐位，被檢查者位于檢查者右側(cè)。

檢查心包摩擦感時(shí)，用右手掌小魚(yú)際肌緊貼心前區(qū)，或胸骨左緣第3、4肋間進(jìn)行觸診，囑被檢者身體略向前傾，平靜呼吸，感觸有無(wú)皮革摩擦感，然后囑被檢查者屏氣進(jìn)行觸診，以排除胸膜摩擦感。

注意事項(xiàng)：

1.檢查前應(yīng)囑患者安靜休息30分鐘，避免劇烈運(yùn)動(dòng)或心情激動(dòng)等因素影響檢查結(jié)果。觸診時(shí)，需要停頓1～2秒。

2.測(cè)量完畢后，應(yīng)協(xié)助被檢者整理衣袖，再向考官報(bào)告相關(guān)內(nèi)容。

3.心尖搏動(dòng)正常范圍為2～2.5cm。心包摩擦感見(jiàn)于感染性（結(jié)核性心包炎多見(jiàn)）和非感染性（尿毒癥、梗死后綜合征等）心包炎。

心臟叩診

被檢查者取仰臥位，被檢查者位于檢查者右側(cè)。

首先檢查者先通過(guò)小魚(yú)際觸診找到心尖搏動(dòng)點(diǎn)，從心尖搏動(dòng)最強(qiáng)點(diǎn)外側(cè)2～3cm處開(kāi)始，由外向內(nèi)叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)，為心臟的相對(duì)濁音界，并做好標(biāo)記；然后逐一肋間向上叩診至第2肋間，板指每次移動(dòng)距離≤0.5cm。

叩診右側(cè)心濁音界時(shí)，先從第二肋間開(kāi)始沿右鎖骨中線向下叩診，當(dāng)清音變?yōu)闈嵋魰r(shí)為肝上界，然后從肝上界的上一肋間開(kāi)始，以同樣的方法，由外向內(nèi)，叩至第2肋間，并做好心濁音界標(biāo)記即可，板指每次移動(dòng)距離≤0.5cm。

叩診結(jié)束后，用直尺測(cè)量各標(biāo)記點(diǎn)到前正中線的距離，即可得出心濁音界的范圍。

正常心濁音界范圍為：胸骨右緣第2和第3肋間距前正中線距離為2～3cm，第4肋間為3～4cm；胸骨左側(cè)第2肋間距前正中線距離為2～3cm，第三肋間為3.5～4.5cm，第四肋間為5～6cm，第五肋間為7～9cm。

心臟聽(tīng)診

進(jìn)行心臟聽(tīng)診時(shí)可從二尖瓣區(qū)開(kāi)始，依次聽(tīng)診二尖瓣區(qū)（心尖部）--肺動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨左緣第2肋間）--主動(dòng)脈瓣區(qū)（胸骨右緣第2肋間）--主動(dòng)脈瓣第二聽(tīng)診區(qū)（胸骨左緣第3肋間）--三尖瓣區(qū)（胸骨左緣第4、5肋間）。心尖區(qū)聽(tīng)診時(shí)間不少于30秒。

報(bào)告考官：被檢查者心率80次/分、心律齊、心音有力、未聞及額外心音及心包摩擦音，各瓣膜區(qū)未聞及心臟雜音。

注意聽(tīng)診內(nèi)容包括：

心率：正常成人心率＞100次/分為心動(dòng)過(guò)速，＜60次/分為心動(dòng)過(guò)緩。

心律：竇性心律。

心音：正常情況下可聽(tīng)到第一心音（S₁）和第二心音（S₂）。S₁是二尖瓣和三尖瓣關(guān)閉時(shí)瓣葉振動(dòng)所致，是心室收縮開(kāi)始的標(biāo)志，心尖部最清晰。S₂是血流在主動(dòng)脈與肺動(dòng)脈內(nèi)突然減速，半月瓣突然關(guān)閉引起瓣膜振動(dòng)所致，是心室舒張開(kāi)始的標(biāo)志，在心尖搏動(dòng)后出現(xiàn)，與下一個(gè)S₁距離較遠(yuǎn)，心底部最清晰。

心包摩擦音：指臟層與壁層心包由于生物性或物理性因素致纖維蛋白沉積而粗糙，以致在心臟搏動(dòng)時(shí)產(chǎn)生摩擦而出現(xiàn)的聲音。音質(zhì)粗糙、高音調(diào)、搔抓樣、比較表淺，類似紙張摩擦的聲音。在心前區(qū)或胸骨左緣第3、4肋間最響亮，坐位前傾及呼氣末更明顯。

聽(tīng)診部位同觸診，性質(zhì)粗糙、高調(diào)、搔抓樣，與心博一致，收縮期和舒張期均可聞及、屏氣時(shí)不消失等可和胸膜摩擦音鑒別。