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確有專長診

療技術名稱

（參考附件6中醫(yī)醫(yī)療技術目錄選填）

確有專長診

療技術所屬類別

（參考附件6中醫(yī)醫(yī)療技術目錄選填）

個

人

簡

述

簽名（按捺手?。?/p>

時間：     年  月  日

執(zhí)

業(yè)

醫(yī)

師

證

明

本人姓名，身份證號碼，執(zhí)業(yè)證書編號，所在執(zhí)業(yè)機構，本人自愿證明，身份證號碼，參加傳統(tǒng)醫(yī)學確有專長醫(yī)師資格考核考試，本人了解其掌握獨具特色、安全有效的傳統(tǒng)醫(yī)學診療技術情況，建議考核專長為：

（技術名稱）專長。以上情況屬實，如有虛假或違反相關規(guī)定，愿承擔由此造成的不良后果。

證明人簽名（按捺手?。?/p>

時間：     年  月  日

本人姓名，身份證號碼，執(zhí)業(yè)證書編號，所在執(zhí)業(yè)機構，本人自愿證明，身份證號碼，參加傳統(tǒng)醫(yī)學確有專長醫(yī)師資格考核考試，本人了解其掌握獨具特色、安全有效的傳統(tǒng)醫(yī)學診療技術情況，建議考核專長為：

（技術名稱）專長。以上情況屬實，如有虛假或違反相關規(guī)定，愿承擔由此造成的不良后果。

證明人簽名（按捺手印）：

時間：     年  月  日