2022年江蘇省傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請(qǐng)表模板及填寫要求

2022-03-14 14:42 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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附件1

江蘇省傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承出師考核申請(qǐng)表（2022年）

申報(bào)人基本情況

姓名

性別

民族

（照片）

出生

年月

籍貫

學(xué) 歷

學(xué) 位

身份證號(hào)碼

現(xiàn)單位名稱

主要從事職業(yè)

通訊地址

郵政編碼

聯(lián)系電話

報(bào)名所在設(shè)區(qū)市

學(xué)習(xí)經(jīng)歷

起止年月

學(xué) ?校

專 ?業(yè)

肄

畢 ???業(yè)

結(jié)

工作經(jīng)歷

起止年月

單 ??位

職 ?位

指導(dǎo)老師基本情況

姓 ?名

性 ?別

學(xué) ?歷

身份證號(hào)

職 ?稱

職稱證書

專業(yè)

主要執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)

所在科室

多點(diǎn)執(zhí)業(yè)機(jī)構(gòu)

工作年限

醫(yī)師資格證書編號(hào)

醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書編號(hào)

聯(lián)系電話

通訊地址

從事專業(yè)工作經(jīng)歷

起止時(shí)間

單位

科室

職務(wù)/職稱

指導(dǎo)老師

主要學(xué)術(shù)思想、臨床經(jīng)驗(yàn)和學(xué)術(shù)專長

跟師學(xué)習(xí)情況

合同公證時(shí)間

年 ??月 ?日

公證合同的跟師

學(xué)習(xí)時(shí)間

年 ??月 ?日至

年 ??月 ?日

合同備案衛(wèi)健委名稱

跟師學(xué)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)名稱

跟師學(xué)習(xí)科室

跟師學(xué)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址

跟師學(xué)習(xí)的學(xué)時(shí)數(shù)

第一年： ????天

第二年： ????天

第三年： ??天

首次參加全省

出師考核時(shí)間

年度

上一年度臨床實(shí)踐技能考核情況

申請(qǐng)人

承諾簽名

本人承諾申報(bào)材料所填報(bào)信息真實(shí)準(zhǔn)確，如有虛假，個(gè)人自行承擔(dān)后果。

申請(qǐng)人： ?????????（簽名并按手?。?/p>

年 ?????月 ?????日

指導(dǎo)老師

意見

（應(yīng)包含跟師時(shí)長、掌握指導(dǎo)老師主要學(xué)術(shù)思想和臨床經(jīng)驗(yàn)情況、以及能否出師情況）：

指導(dǎo)老師： ??????（簽名并按手?。?/p>

年 ???月 ???日

核準(zhǔn)指導(dǎo)老師執(zhí)業(yè)的衛(wèi)生健康/中醫(yī)藥行政部門初審

意見

初審意見：

審核人簽名：

印 ?章

年 ???月 ???日

設(shè)區(qū)市衛(wèi)生健康/中醫(yī)藥行政部門初審

意見

初審意見：

審核人簽名：

印 ?章

年 ???月 ???日

省級(jí)中醫(yī)藥管理部門審核

意見

審核意見：

審核人簽名：

印 ?章

年 ???月 ???日

填表說明

1、以上表格內(nèi)容應(yīng)在江蘇省傳統(tǒng)醫(yī)學(xué)師承人員出師考核報(bào)名系統(tǒng)中填寫完整后，用A4紙正反面打印。其中指導(dǎo)老師出師意見及簽名、申請(qǐng)人簽名應(yīng)當(dāng)鋼筆或簽字筆手寫，并按手印，字跡應(yīng)當(dāng)工整、清晰、可辨認(rèn)。

2、第一頁照片處請(qǐng)貼近期一寸免冠正面白色背景證件照片。另附2張照片隨紙質(zhì)材料進(jìn)行現(xiàn)場(chǎng)確認(rèn)報(bào)名。

3、“學(xué)習(xí)經(jīng)歷”應(yīng)從小學(xué)填起。

4、工作單位：應(yīng)如實(shí)填寫工作經(jīng)歷，沒有工作單位者，填“無”。

5、通訊地址、跟師學(xué)習(xí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)地址等應(yīng)具體到xx市xx縣（市、區(qū)）xx鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）xx村（社區(qū)）xx號(hào)牌。

6、身份證號(hào)碼：有效身份證件（須在報(bào)考有效期內(nèi)）包括第二代居民身份證、臨時(shí)身份證；港澳臺(tái)居民居住證或港、澳、臺(tái)居民身份證。

7、指導(dǎo)老師“從事專業(yè)工作經(jīng)歷”應(yīng)填寫指導(dǎo)老師從事中醫(yī)藥具體專業(yè)工作經(jīng)歷。

8、“首次參加全省出師考核時(shí)間”是指經(jīng)省級(jí)審核合格發(fā)放準(zhǔn)考證，并參加省級(jí)組織的出師考核年度。“上一年度臨床實(shí)踐技能考核情況”是指已參加上一年度出師考核臨床實(shí)踐技能考核成績情況（合格人員名單見本年度報(bào)名通知）。今年首次參加出師考核報(bào)名人員“首次參加全省出師考核時(shí)間”填寫本年度、“上一年度臨床實(shí)踐技能考核情況”填“無”。