徐經(jīng)世,字筱甫,1933年生,安徽巢湖人,安徽中醫(yī)藥大學(xué)第一附屬醫(yī)院(安徽省中醫(yī)院)內(nèi)科主任醫(yī)師、教授,博士后導(dǎo)師,國(guó)醫(yī)大師,全國(guó)老中醫(yī)藥專家學(xué)術(shù)經(jīng)驗(yàn)繼承工作指導(dǎo)老師,全國(guó)優(yōu)秀中醫(yī)臨床人才研修項(xiàng)目指導(dǎo)老師,全國(guó)首屆“中醫(yī)藥傳承特別貢獻(xiàn)獎(jiǎng)”、首屆“安徽省國(guó)醫(yī)專業(yè)師資”和安徽省科技進(jìn)步獎(jiǎng)獲得者,獲中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)“終身成就獎(jiǎng)”。
凡是過往,皆為序章。春來秋往,時(shí)光荏苒,余今已近鮐背。然則人生雖短,但矢心不改,在回望中矯正導(dǎo)航,前行中傳承加責(zé)。今就本題做一次回顧性筆錄,唯求共勉。
家學(xué)濡染,師承授受正當(dāng)時(shí)
承接家學(xué)
從祖輩起,家學(xué)乃為“以仕為民、以儒育人、以醫(yī)救人”三段立身處世的家史。然時(shí)代有隔離,但總體走向是非常明確的。到我承接家技時(shí)適逢新中國(guó)誕生,不論學(xué)什么職業(yè)都是為人民服務(wù),這將打破私傳家技謀生的舊俗。這樣大的變革讓我由儒家學(xué)堂走上承接家技之路,跟隨祖父徐恕甫習(xí)醫(yī)。祖父待病人老少無欺,一視同仁,從不計(jì)較診金,對(duì)貧困患者更是免費(fèi)施醫(yī)施藥,一如既往,習(xí)以為常。這種仁術(shù)精神在我的腦海中打下深深的烙印,讓我在初入醫(yī)門就得到良好的醫(yī)德熏陶,使“便為良醫(yī)”的信念更加堅(jiān)定,引領(lǐng)著我一直健步地走到如今,這可謂是我承接家技的第一步。
讀書跟師抄方
從傳統(tǒng)學(xué)技來說,師徒相承,別無秘法,除熟讀經(jīng)典外,每日臨證抄方,釋疑解惑,數(shù)年之后,自然得其薪傳。抄方是基本功,抄一遍留下的印象會(huì)很深刻,而保存下來的醫(yī)案又便于反復(fù)揣摩。尤其不要過分相信自己的記性,以為望一眼便全知其然了,其實(shí)不盡然。我的抄方感悟是:要想求得真知,必須自己求索。孟子有云:“君子深造之以道,欲其自得之也。自得之,則居之安;居之安,則資之深;資之深,則取之左右逢其原。”唯有一絲不茍,勤奮扎實(shí)地進(jìn)行自我追求才是“真得”之道。
初學(xué)的起點(diǎn)是跟師抄方,但要緊接讀書,“書讀千遍,其義自見”。讀書該熟讀必須要熟讀。因?yàn)橛行﹥?nèi)容對(duì)初學(xué)者似乎是懂,其實(shí)沒有真的弄懂,所以必須要讀透方可理解。雖然師承講授不夠系統(tǒng),但它最貼近臨床,理論與實(shí)踐對(duì)接,讓求知者感知理論指導(dǎo)臨床的重要性,與現(xiàn)代課堂講授相比要?jiǎng)偕弦换I。
從師通常是緊跟一個(gè)老師,雖然局限,但至今天,還在仿效,其之可取在于所學(xué)比較專一,特別對(duì)入門初學(xué),有一定的意義。跟師從專一到有為之際,還需開闊視野,要在認(rèn)真思考勤于臨床的同時(shí)注重博采眾長(zhǎng)。
學(xué)習(xí)中醫(yī)貴在于“悟”。因?yàn)橹R(shí)分為意念性和記憶性,中醫(yī)屬于意念性知識(shí)。這種“意念”實(shí)質(zhì)就是“悟”,而且需要建立在熟讀經(jīng)典和豐富臨床實(shí)踐之上。余以為需要帶著問題去“悟”,即:以問題為導(dǎo)向,以癥狀為導(dǎo)向,這是切不可忽略的。
院校學(xué)習(xí)
學(xué)習(xí)對(duì)我來說是跬步前行的,在走過一、二步后,第三步即是我的學(xué)習(xí)轉(zhuǎn)折點(diǎn),到安徽省中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校(安徽中醫(yī)學(xué)院前身)學(xué)習(xí)。通過一年的系統(tǒng)理論學(xué)習(xí)和兩年延修學(xué)習(xí),隨祖父門診和醫(yī)院會(huì)診,并受到溫病學(xué)老師高翰府和王任之、陳粹吾兩位知名老中醫(yī)的教誨,豐富了我的知識(shí)和臨證能力。1960年成立中醫(yī)學(xué)院附屬醫(yī)院,我便成為一名住院醫(yī)生,擔(dān)當(dāng)起住院和門診等臨床診療任務(wù)。我的中醫(yī)路就是這樣走過來的。
學(xué)術(shù)溯源,仰效新安承新知
學(xué)術(shù)是理論的代名詞,它是系統(tǒng)的、專門的學(xué)問。中醫(yī)的學(xué)術(shù)即是醫(yī)學(xué)的技術(shù),它涵蓋著陰陽五行等諸多方面,其之溯源始于《內(nèi)經(jīng)》,后發(fā)仲景,繼而延傳歷代,不斷得到傳承與發(fā)展。醫(yī)者的水平和經(jīng)驗(yàn)是通過學(xué)習(xí)得來的,如何去衡量,余認(rèn)為又當(dāng)用臨床療效來定高低。
當(dāng)今中醫(yī)如何提高學(xué)術(shù)水平?首先要打好基本功,用心領(lǐng)悟。余之家學(xué)經(jīng)驗(yàn)是多樣的,家祖醫(yī)案的處方用藥與新安內(nèi)科一脈相承,相得益彰。在臨證中既重視經(jīng)方又注重李東垣之法,并順應(yīng)病機(jī)的變化,靈活運(yùn)用朱丹溪、葉天士和新安醫(yī)家程國(guó)彭、吳澄、余國(guó)佩等前賢的立法用藥。
余認(rèn)為做好臨床需要思維靈活,每在明辨病機(jī)后處方用藥時(shí),既不能執(zhí)方,又不能離方。不執(zhí)方,因病有異同,不能以法治之;不離方,藥雖變更,亦不能離乎方法之外。正如昔賢有云,用古方治今病,如拆舊屋造新房,必經(jīng)大匠手斧削之,長(zhǎng)短適中,節(jié)節(jié)中窾,方能成其大廈。故仲景先師三百九十七法,一百一十三方,出入加減皆示人以臨機(jī)應(yīng)變,因證制宜,活潑運(yùn)用之心法,業(yè)醫(yī)者誠能心領(lǐng)神會(huì),當(dāng)不難庶幾進(jìn)之。如此臨床能否應(yīng)對(duì)全靠自己求之,所以醫(yī)者之難,難在辨證。若求之有成,當(dāng)以“瘦因吟過萬山歸”的精神去追求。我強(qiáng)調(diào)臨床要仰效新安是因?yàn)樾掳册t(yī)學(xué)是多學(xué)科的流派,不局限于地域,是中醫(yī)學(xué)中一個(gè)既古老又現(xiàn)代的綜合性學(xué)術(shù)流派。新安醫(yī)家輩出,薪火相傳,他們著書立說都是為指導(dǎo)臨床實(shí)踐。
八法臨證效驗(yàn)
歷代新安名醫(yī)重視“治病求本”,強(qiáng)調(diào)病機(jī)辨證在診療中的作用。其中程國(guó)彭創(chuàng)立的八字辨證和八法構(gòu)建了中醫(yī)辨證治法的新體系和新模式,余以臨證經(jīng)驗(yàn)來解析其療效。
一是溫?zé)岵〉母邿崛霠I(yíng),神志昏迷,生命垂危的案例,治需快捷,擬用涼開,兩粒安宮牛黃丸丸,熱退神清,由危轉(zhuǎn)安。
二為伏邪新感,病時(shí)夏秋,燥氣當(dāng)令,寒熱不解,擬按夏濕秋燥,少陽不和的辨證,施以竹葉石膏湯合小柴胡湯出入,連服3劑而熱退。
三是溫病后期,低熱不退,取用青蒿鱉甲飲加味以引邪外出,透邪達(dá)表,而低熱得解。本方出于《溫病條辨》,具有養(yǎng)陰透熱之效,為溫病后期,陰液耗傷,邪伏陰分,舌紅少苔,夜熱早涼,脈象細(xì)數(shù),其之功效,清代吳瑭說此方有先入后出之妙,青蒿不能直入陰分,有鱉甲領(lǐng)入,鱉甲不能獨(dú)出陰分,有青蒿領(lǐng)之出也。
四有暑濕時(shí)病也是外感病之一,時(shí)下雖少有問津,但要了于心中,有備應(yīng)對(duì)。暑濕病在盛夏時(shí)往往難以避免,一旦為病,兩者常常相兼出現(xiàn)。治療時(shí)要注意清暑則濕濁難化,化濕則暑熱易盛,頗須以“和”調(diào)之,方選藿香正氣散加減為宜。若暑重加用兩鮮(鮮竹葉,鮮荷葉)即可應(yīng)效。如暑熱輕以清暑益氣、重者當(dāng)取人參白虎湯出入為用。藿香正氣散實(shí)為寒濕、暑濕證的良方,不過當(dāng)下只把它看作一般的成藥取用,應(yīng)引為思考。對(duì)于濕溫病的診治,新安前輩王樂匋有其經(jīng)驗(yàn)明旨,提出濕邪要緊緊把握“透、化、清、滲”的四字之法。為熱化當(dāng)清,而清其熱尤需化其濕,濕去則熱勢(shì)張,撥之自易,不然徒清其熱不化其濕,不僅熱無由解,其甚者戕害陽氣,變化將不可勝言。他的旨言是對(duì)濕溫病深刻化解治療的原則。
五是雜病為常見病,其病因、病機(jī)復(fù)雜,如何應(yīng)對(duì),在于辨證取法。而法有“八法”,取用何法,又是對(duì)醫(yī)者的考驗(yàn)。余認(rèn)為得遵守程國(guó)彭所說“蓋一法之中,八法備焉,八法之中,百法備焉。病變雖多,而法歸于一。”由是推之,而取其“和”法,較為切體。所謂有清而和之,溫而和之,消而和之,補(bǔ)而和之,攻而和之,燥而和之,兼而和之等。由此觀之,病變雖多,而法歸于一,可蓋全局。認(rèn)知不管取八法中哪一法,最終的目的都涵蓋著一個(gè)“和”字。所以和法是中庸之法,是調(diào)和疾病矛盾的抓手,也就是通過和解或調(diào)節(jié)的作用,以祛除病邪。舉凡臟腑氣血失調(diào),皆可用和法以調(diào)之,可見和法在臨床上運(yùn)用廣泛。常見者如:和解少陽、調(diào)和營(yíng)衛(wèi)、降陽和陰、潛陽和陰、調(diào)和肝脾、交通心腎、透達(dá)膜原等都以和法為效。和者,糾偏救弊是也。但在臨證中還要以常應(yīng)變,才能參悟玄機(jī),領(lǐng)略奧妙,做到圓機(jī)活法,舉一反三。
和法有四種
本著以上的原則,余在臨證中具體又?jǐn)M定了四個(gè)方法和方藥:一為和解表里,通達(dá)內(nèi)外(小柴胡湯主之);二為降陽和陰,消痞散結(jié)(半夏瀉心湯);三為潛陽和陰,以期其平(桂枝加龍骨牡蠣湯加味,本方為經(jīng)方,具有調(diào)和營(yíng)衛(wèi),滋陰和陽,鎮(zhèn)納固攝之用,全方合力以達(dá)到陰平陽秘,精不外泄之功);四為和煦肝木,調(diào)理脾胃(本法取用方藥約有15首,如胃脘痛屬寒濕者良附丸、枳術(shù)丸、二陳湯;寒熱夾雜者,連理湯合丹參飲;虛寒者以香砂六君子丸;嘈雜吞酸者取用溫膽湯、黃連與紅豆蔻、旋覆代赭湯加減;木賊土虛而泄者用痛瀉要方加味;若肝郁不達(dá),氣機(jī)不暢者予以四逆散、小柴胡湯、芍藥甘草湯之類;而對(duì)肝腎陰虛,氣郁失疏用一貫煎、二至丸等方)。如此列舉是期望大家認(rèn)知和法及其對(duì)雜病的施治奏效頻傳的作用。
我之所悟,取法之妙在選方用藥,往往都是相反相成,寒熱并用,有升有降,把握輕重,融為一體,這是中醫(yī)治病提效的重要環(huán)節(jié)。
做好臨床需重內(nèi)科
余常思,要做好臨床,首先要從內(nèi)科著力,積累經(jīng)驗(yàn),擴(kuò)大視野,醫(yī)理都是相通的,對(duì)婦兒科疾病也要有自己的認(rèn)知。如多年來接診婦科月經(jīng)不調(diào)、不孕癥和婦科雜證的人次可以萬計(jì),通過調(diào)經(jīng)得到種子者有數(shù)十之多。其中讓我記憶深刻的是一位年近不惑的婦女因卵巢殘缺不孕,后經(jīng)調(diào)經(jīng)治療懷孕。余針對(duì)病機(jī),取用益母勝金丹合溫經(jīng)湯加減制作為膏,連服兩料,藥盡數(shù)月而懷孕。本例雖為個(gè)案,但其中之妙有值得探索深研,經(jīng)驗(yàn)在于積累。另以琥珀10克入睡時(shí)外貼臍穴法治嬰兒驚哭癥,一貼即可,療效迅捷。對(duì)此證古籍《三湘醫(yī)話》載有殷德憬治療小兒夜啼有分寒熱,寒啼溫膽加荊防,熱啼導(dǎo)赤散加僵蠶、鉤藤,驚啼導(dǎo)痰湯加姜竹瀝。三啼均重蟬蛻衣。
尊重榮譽(yù),自我修身傳技藝
“國(guó)醫(yī)”之譽(yù),功在大家。余今雖年近九旬矢志依然不改,雖偶身體有感欠佳,確有力不從心之處。但如何不懈做好社會(huì)服務(wù)和傳承工作,心懷只有把身體調(diào)至穩(wěn)定狀態(tài),方可發(fā)力去完成旨在任務(wù)。
如何做好老師
做好傳承是師徒兩個(gè)方面,師在傳,徒在承;師真?zhèn)?,徒真承。老師如何傳,余認(rèn)為有三點(diǎn):首要的是做好為人師表,也就是先要傳德。仁德、仁術(shù)是本職的要求,遵循“醇正”之道去影響后學(xué),這是責(zé)任的首要;其次要按照各自的狀況,積極負(fù)責(zé)做好臨床帶教,毫不保留把自己的“真金白銀”傳給學(xué)子。要用杜甫《春夜喜雨》的詩句中“隨風(fēng)潛入夜,潤(rùn)物細(xì)無聲”作為帶教的準(zhǔn)則,并以醫(yī)學(xué)修身銘作為傳承的勉言:
矢志岐黃,不忘初心;
牢記宗旨,忠誠敬業(yè);
仁德仁術(shù),以人為本;
知彼之苦,若己有之;
嚴(yán)于律己,寬恕為懷;
傳承有責(zé),寄望后學(xué)。
三是不以老師自居,甘做學(xué)生,做到師生共進(jìn)。以臨證疑難問題為導(dǎo)向,相互交流,彼此啟發(fā)。“傳”的過程是學(xué)習(xí)和提高的過程,“承”的同時(shí)也是對(duì)老師的施壓和促進(jìn)。只有師生敞開心扉,思想碰撞,傳承才能收取正果。
如何學(xué)習(xí)理論、做好臨床
我通過總結(jié)自身學(xué)習(xí)的歷程和師承接受的數(shù)十年間對(duì)于如何學(xué)習(xí)理論和做好臨床,作了一個(gè)文字歸納,立出讀書心要和臨證要訣,錄之于此作為傳承的抓手。
一是讀書心要。學(xué)習(xí)中醫(yī)尤為需要讀書,因?yàn)橹嗅t(yī)是一門以人為本、治病救人的學(xué)業(yè),要學(xué)好本領(lǐng),必須謹(jǐn)守“學(xué)而不思則罔,思而不學(xué)則殆”之誡訓(xùn),把學(xué)到的知識(shí)積累起來,在實(shí)踐中不斷升華,提高療效。如何讀好書,歸納為“讀、看、練、記”4個(gè)字。讀,就是埋頭學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論,站在理論的高端上;看,是隨師應(yīng)診,學(xué)習(xí)老師的診治經(jīng)驗(yàn),從實(shí)踐中加深對(duì)中醫(yī)理論的理解;練,是在中醫(yī)典籍和老師的指導(dǎo)下,經(jīng)過歷練,不斷提高醫(yī)術(shù);記,是在實(shí)踐中多寫多記,對(duì)中醫(yī)典籍的學(xué)習(xí)心得、師誨及臨床成功經(jīng)驗(yàn)一一記錄,認(rèn)真揣摩,心領(lǐng)神會(huì),不斷提高醫(yī)術(shù)和醫(yī)論水平,這是讀書心要的所在。
二是臨證要訣。首先要博采眾長(zhǎng),集思廣益。中醫(yī)藥學(xué)有著數(shù)千年的歷史,在漫長(zhǎng)的歷史進(jìn)程中,許許多多的中醫(yī)先賢們都是掌握豐富的中醫(yī)理論基礎(chǔ)上,認(rèn)真思索,勤于臨床,不斷學(xué)習(xí)吸收他人的成功經(jīng)驗(yàn)及理論,思考臨床中失敗的教訓(xùn),注重博采眾長(zhǎng)。況醫(yī)學(xué)專業(yè)是關(guān)乎生命、治病救人的高尚職業(yè),而且病證本身因人、因時(shí)、因地變化多端,必須要具有學(xué)到老、做到老的精神。只有知識(shí)廣博,不斷提高思維能力,才能應(yīng)對(duì)各種復(fù)雜的疾病,解決患者的痛苦,做到恪盡職守。
三是聚精會(huì)神,一絲不茍。做任何工作都要認(rèn)真,切不可抱著應(yīng)付的態(tài)度草率從事,更不應(yīng)“蜻蜓點(diǎn)水”,淺嘗輒止,不求深入。必須要樹立一種無私和執(zhí)著的精神。這種精神簡(jiǎn)而言之,就是聚精會(huì)神,一絲不茍。以醫(yī)而言,生命所系、職責(zé)所在,更需要有這種精神。醫(yī)者在診務(wù)中要細(xì)察病情,了解病情的全過程,以病人至上,做到有問必答,讓病人安心、放心,樹立起強(qiáng)大的信心。治病不是醫(yī)生一方面的事,醫(yī)患要協(xié)同,同心合力方可百戰(zhàn)不殆。
四是辨證思維,隨機(jī)應(yīng)變。辨證論治是中醫(yī)的精髓,它博大精深而且富有深刻內(nèi)涵,中醫(yī)學(xué)子要想掌握好“辨證論治”,必須具備扎實(shí)的基礎(chǔ)、豐富的實(shí)踐知識(shí)以及敏捷的思維,才能做到隨機(jī)應(yīng)變,切中病機(jī),把握主次,同時(shí)還需要尊重現(xiàn)實(shí),正確認(rèn)識(shí)西醫(yī)學(xué)微觀辨證,關(guān)注實(shí)驗(yàn)檢查,為我所用,以期發(fā)揮中醫(yī)特色,達(dá)到治病求效的目的。
五是取方用藥,以效為本。為醫(yī)之本是治病救人,但診病的過程,最終的落腳點(diǎn)在于取方用藥,而方藥的取用,又貴圓活變通,把握分寸。既要抓住主要矛盾,權(quán)衡利弊,標(biāo)本兼顧;也要重拳出擊或點(diǎn)到為止,或潤(rùn)物無聲,或雙管齊下。尤其是藥對(duì)之宜,生制之異,唯求協(xié)同以增其效,制約以矯偏頗。而謂圓活變通,是有準(zhǔn)則的圓活,也即是萬病不離其本。盡管病屬疑難,只要善抓關(guān)鍵,謹(jǐn)守病機(jī),各司其屬,則四兩之力,可撥千斤,以獲奇功。
余以自己的習(xí)醫(yī)之路,行醫(yī)之術(shù),思醫(yī)之得以饗同道,言雖未盡此意,但心志已明。
作者:徐經(jīng)世
文章來源:國(guó)家中醫(yī)藥管理局