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肺系疾病:哮病的辨證論治-中醫(yī)內(nèi)科學(xué)考點(diǎn)

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哮病的辨證論治

(一)辨證要點(diǎn)

哮病的辨證首先辨哮證發(fā)病特點(diǎn),其二辨哮之寒熱偏盛,其三辨肺脾腎之虛。

1.辨發(fā)病特點(diǎn)  哮證發(fā)作如有明顯的季節(jié)性,且有鼻癢、噴嚏、咳嗽、胸悶等先兆癥狀,則本病與肺虛表衛(wèi)不固有關(guān),此時(shí)當(dāng)著重辨清風(fēng)寒與風(fēng)熱。哮證發(fā)作如與飲食密切相關(guān),則與脾虛痰蘊(yùn)有關(guān),當(dāng)著重辨清痰濕與痰熱之不同。如哮證發(fā)作持續(xù)數(shù)分鐘或數(shù)十分鐘即能緩解者,病情較輕,若持續(xù)時(shí)間較久者,當(dāng)警惕喘脫的可能。

2.辨寒熱偏盛  寒哮者,因寒飲伏肺,遇感觸發(fā),則呼吸氣促,喉中哮鳴,痰白清稀多泡沫。熱哮證,因痰熱蘊(yùn)肺,遇感誘發(fā),則氣粗息涌,痰鳴如吼,痰黃稠厚,咯吐不利。

3.辨肺脾腎虛損  肺虛者,自汗畏風(fēng),少氣乏力,極易感冒;脾虛者,食少便溏,痰多;腎虛者,短氣,動(dòng)則喘甚,腰酸膝軟。

(二)治療原則

當(dāng)宗朱丹溪“未發(fā)以扶正氣為主,既發(fā)以攻邪氣為急”之說(shuō),以“發(fā)時(shí)治標(biāo),平時(shí)治本”為基本原則。

發(fā)作時(shí)攻邪治標(biāo),祛痰利氣,寒痰宜溫化宣肺,熱痰當(dāng)清化肅肺,寒熱錯(cuò)雜者,當(dāng)溫清并施,表證明顯者兼以解表,屬風(fēng)痰為患者又當(dāng)祛風(fēng)滌痰。反復(fù)日久,正虛邪實(shí)者,又當(dāng)兼顧,不可單純拘泥于祛邪。

若發(fā)生喘脫危候,當(dāng)急予扶正救脫。

平時(shí)應(yīng)扶正治本,陽(yáng)氣虛者應(yīng)予溫補(bǔ),陰虛者則予滋養(yǎng),分別采取補(bǔ)肺、健脾、益腎等法,以冀減輕、減少或控制其發(fā)作。

(三)證治分類(lèi)

根據(jù)哮病的臨床特點(diǎn),分為發(fā)作期和緩解期。發(fā)作期分為冷哮、熱哮、寒包熱哮、風(fēng)痰哮、虛哮以及喘脫危證;緩解期臨床可見(jiàn)肺脾氣虛和肺腎虧虛。

1.發(fā)作期

(1)冷哮證

證候主癥:喉中哮鳴如水雞聲,呼吸急促,喘憋氣逆,胸膈滿(mǎn)悶如塞,咳不甚,痰少咯吐不爽,色白而多泡沫,口不渴或渴喜熱飲,形寒怕冷,天冷或受寒易發(fā),面色青晦,舌苔白滑,脈弦緊或浮緊。

證機(jī)概要:寒痰伏肺,遇感觸發(fā),痰升氣阻,肺失宣暢。

治法:宣肺散寒,化痰平喘。

代表方:射干麻黃湯或小青龍湯加減。

常用藥:麻黃、射干、干姜、細(xì)辛、半夏、紫菀、款冬、五味子、大棗、甘草。

加減:表寒明顯,寒熱身疼,配桂枝、生姜辛散風(fēng)寒;痰涌氣逆,不得平臥,加葶藶子、蘇子瀉肺降逆,并酌加杏仁、白前、橘皮等化痰利氣;咳逆上氣,汗多,加白芍以斂肺。

(2)熱哮證

證候主癥:喉中痰鳴如吼,喘而氣粗息涌,胸高脅脹,咳嗆陣作,咳痰色黃或白,黏濁稠厚,排吐不利,口苦,口渴喜飲,汗出,面赤,或有身熱,甚至有好發(fā)于夏季者,舌苔黃膩,質(zhì)紅,脈滑數(shù)或弦滑。

證機(jī)概要:痰熱蘊(yùn)肺,壅阻氣道,肺失清肅。

治法:清熱宣肺,化痰定喘。

代表方:定喘湯或越婢加半夏湯加減。

常用藥:麻黃、黃芩、桑白皮、杏仁、半夏、款冬、蘇子、白果、甘草。

加減:若肺氣壅實(shí),痰鳴息涌,不得平臥,加葶藶子、廣地龍瀉肺平喘;肺熱壅盛,痰吐稠黃,加海蛤殼、射干、知母、魚(yú)腥草以清熱化痰;兼有大便秘結(jié)者,可用大黃、芒硝、全瓜蔞、枳實(shí)通腑以利肺。

(3)寒包熱哮證

證候主癥:喉中哮鳴有聲,胸膈煩悶,呼吸急促,喘咳氣逆,咳痰不爽,痰黏色黃或黃白相兼,煩躁,發(fā)熱,惡寒,無(wú)汗,身痛,口干欲飲,大便偏干,舌苔白膩,舌尖邊紅,脈弦緊。

證機(jī)概要:痰熱壅肺,復(fù)感風(fēng)寒,客寒包火,肺失宣降。

治法:解表散寒,清化痰熱。

代表方:小青龍加石膏湯或厚樸麻黃湯加減。

常用藥:麻黃、生石膏、厚樸、杏仁、生姜、半夏、甘草、大棗。

加減:表寒重者,加桂枝、細(xì)辛;喘哮,痰鳴氣逆,加射干、葶藶子、蘇子祛痰降氣平喘;痰吐稠黃膠黏,加黃芩、前胡、瓜蔞皮等清化痰熱。。

(4)風(fēng)痰哮證

證候主癥:喉中痰涎壅盛,聲如拽鋸,或鳴聲如吹哨笛,喘急胸滿(mǎn),但坐不得臥,咳痰黏膩難出,或?yàn)榘咨菽狄?,無(wú)明顯寒熱傾向,面色青黯,起病多急,常倏忽來(lái)去,發(fā)前自覺(jué)鼻、咽、眼、耳發(fā)癢,噴嚏,鼻塞,流涕,胸部憋塞,隨之迅即發(fā)作,舌苔厚濁,脈滑實(shí)。

證機(jī)概要:痰濁伏肺,風(fēng)邪引觸,肺氣郁閉,升降失司。

治法:祛風(fēng)滌痰,降氣平喘。

代表方:三子養(yǎng)親湯加味。

常用藥:白芥子、蘇子、萊菔子、麻黃、杏仁、僵蠶、厚樸、半夏、陳皮、茯苓。

加減:痰壅喘急,不能平臥,加用葶藶子、豬牙皂瀉肺滌痰,必要時(shí)可暫予控涎丹瀉肺祛痰;若感受風(fēng)邪而發(fā)作者,加蘇葉、防風(fēng)、蒼耳草、蟬衣、地龍等祛風(fēng)化痰。

(5)虛哮證

證候主癥:喉中哮鳴如鼾,聲低,氣短息促,動(dòng)則喘甚,發(fā)作頻繁,甚則持續(xù)喘哮,口唇、爪甲青紫,咳痰無(wú)力,痰涎清稀或質(zhì)黏起沫,面色蒼白或顴紅唇紫,口不渴或咽干口渴,形寒肢冷或煩熱,舌質(zhì)淡或偏紅,或紫黯,脈沉細(xì)或細(xì)數(shù)。

證機(jī)概要:哮病久發(fā),痰氣瘀阻,肺腎兩虛,攝納失常。

治法:補(bǔ)肺納腎,降氣化痰。

代表方:平喘固本湯加減。

常用藥:黨參、黃芪、胡桃肉、沉香、臍帶、冬蟲(chóng)夏草、五味子、蘇子、半夏、款冬、橘皮。

加減:有腎陽(yáng)虛表現(xiàn)者加附子、鹿角片、補(bǔ)骨脂、鐘乳石;肺腎陰虛,配沙參、麥冬、生地、當(dāng)歸;痰氣瘀阻,口唇青紫,加桃仁、蘇木;氣逆于上,動(dòng)則氣喘,加紫石英、磁石鎮(zhèn)納腎氣。

2.緩解期

(1)肺脾氣虛證

證候主癥:有哮喘反復(fù)發(fā)作史。氣短聲低,自汗,怕風(fēng),常易感冒,倦怠無(wú)力,食少便溏,或可有喉中時(shí)有輕度哮鳴,痰多質(zhì)稀色白,舌質(zhì)淡,苔白,脈細(xì)弱。

證機(jī)概要:哮病日久,肺虛不能主氣,脾虛健運(yùn)無(wú)權(quán),氣不化津,痰飲蘊(yùn)肺,肺氣上逆。

治法:健脾益氣,補(bǔ)土生金。

代表方:六君子湯加減。

常用藥:黨參、白術(shù)、茯苓、法半夏、橘皮、山藥、薏苡仁、五味子、甘草。

加減:表虛自汗,加炙黃芪、浮小麥、大棗;怕冷,畏風(fēng),易感冒,可加桂枝、白芍、制附片;痰多者加前胡、杏仁。

(2)肺腎兩虛證

證候主癥:有哮喘發(fā)作史。短氣息促,動(dòng)則為甚,吸氣不利,咳痰質(zhì)黏起沫,腦轉(zhuǎn)耳鳴,腰酸腿軟,心慌,不耐勞累?;蛭逍臒?,顴紅,口干,舌質(zhì)紅少苔,脈細(xì)數(shù);或畏寒肢冷,面色蒼白,舌苔淡白,質(zhì)胖,脈沉細(xì)。

證機(jī)概要:哮病久發(fā),精氣虧乏,肺腎攝納失常,氣不歸原,津凝為痰。

治法:補(bǔ)肺益腎。

代表方:生脈地黃湯合金水六君煎加減。

常用藥:熟地黃、山萸肉、胡桃肉、當(dāng)歸、人參、麥冬、五味子、茯苓、半夏、陳皮、甘草。

加減:肺氣陰兩虛為主者,加黃芪、沙參、百合;腎陽(yáng)虛為主者,酌加補(bǔ)骨脂、仙靈脾、鹿角片、制附片、肉桂;腎陰虛為主者,加生地、冬蟲(chóng)夏草。另可常服紫河車(chē)粉補(bǔ)益腎精。

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