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中風(fēng)的辨證論治

（一）辨證要點

中風(fēng)臨證，首辨中經(jīng)絡(luò)或中臟腑，中臟腑者辨閉證與脫證，閉證應(yīng)辨陽閉陰閉，同時應(yīng)辨當(dāng)前所處病期。

首辨中經(jīng)絡(luò)、中臟腑。中經(jīng)絡(luò)者雖有半身不遂、口眼歪斜、語言不利，但意識清楚；中臟腑則昏不知人，或神志昏糊、迷蒙，伴見肢體不用。

中臟腑需辨閉證與脫證。閉證屬實，因邪氣內(nèi)閉清竅所致，癥見神志昏迷、牙關(guān)緊閉、口噤不開、兩手握固、肢體強痙等。脫證屬虛，乃為五臟真陽散脫，陰陽即將離決之候，臨床可見神志昏憒無知、目合口開、四肢松懈癱軟、手撒肢冷汗多、二便自遺、鼻息低微等。此外，還有陰竭陽亡之分，并可相互關(guān)聯(lián)。閉證常見于驟起，脫證則由閉證惡變轉(zhuǎn)化而成。并可見內(nèi)閉外脫之候。

閉證當(dāng)辨陽閉和陰閉。陽閉有瘀熱痰火之象，如身熱面赤，氣粗鼻鼾，痰聲如拽鋸，便秘溲黃，舌苔黃膩，舌絳干，甚則舌體卷縮，脈弦滑而數(shù)。陰閉有寒濕痰濁之征，如面白唇紫，痰涎壅盛，四肢不溫，舌苔白膩，脈沉滑等。

根據(jù)病程長短，分為三期。急性期為發(fā)病后二周以內(nèi)，中臟腑可至一個月；恢復(fù)期指發(fā)病二周后或一個月至半年內(nèi)；后遺癥期指發(fā)病半年以上。

（二）治療原則

中經(jīng)絡(luò)以平肝息風(fēng)，化痰祛瘀通絡(luò)為主。中臟腑閉證，治當(dāng)息風(fēng)清火，豁痰開竅，通腑泄熱；脫證急宜救陰回陽固脫；對內(nèi)閉外脫之證，則須醒神開竅與扶正固脫兼用?；謴?fù)期及后遺癥期，多為虛實兼夾，當(dāng)扶正祛邪，標(biāo)本兼顧，平肝息風(fēng)，化痰祛瘀，與滋養(yǎng)肝腎，益氣養(yǎng)血并用。

（三）證治分類

1.中經(jīng)絡(luò)

（1）風(fēng)痰入絡(luò)證

證候主癥：肌膚不仁，手足麻木，突然發(fā)生口眼歪斜，語言不利，口角流涎，舌強語謇，甚則半身不遂，或兼見手足拘攣，關(guān)節(jié)酸痛等癥，舌苔薄白，脈浮數(shù)。

證機概要：脈絡(luò)空虛，風(fēng)痰乘虛入中，氣血閉阻。

治法：祛風(fēng)化痰通絡(luò)。

代表方：真方白丸子加減。

常用藥：半夏、南星、白附子、天麻、全蝎、當(dāng)歸、白芍、雞血藤、稀薟草。

加減：語言不清者，加菖蒲、遠(yuǎn)志祛痰宣竅；痰瘀交阻，舌紫有瘀斑，脈細(xì)澀者，可酌加丹參、桃仁、紅花、赤芍等活血化瘀。

（2）風(fēng)陽上擾證

證候主癥：平素頭暈頭痛，耳鳴目眩，突然發(fā)生口眼歪斜，舌強語謇，或手足重滯，甚則半身不遂等癥，舌質(zhì)紅苔黃，脈弦。

證機概要：肝火偏旺，陽亢化風(fēng)，橫竄絡(luò)脈。

治法：平肝潛陽，活血通絡(luò)。

代表方：天麻鉤藤飲加減。

常用藥：天麻、鉤藤、珍珠母、石決明、桑葉、菊花、黃芩、山梔、牛膝。

加減：夾有痰濁，胸悶，惡心，苔膩，加陳膽星、郁金；頭痛較重，加羚羊角、夏枯草以清肝息風(fēng)；腿足重滯，加杜仲、寄生補益肝腎。

（3）陰虛風(fēng)動證

證候主癥：平素頭暈耳鳴，腰酸，突然發(fā)生口眼歪斜，言語不利，手指瞞動，甚或半身不遂，舌質(zhì)紅，苔膩，脈弦細(xì)數(shù)。

證機概要：肝腎陰虛，風(fēng)陽內(nèi)動，風(fēng)痰瘀阻經(jīng)絡(luò)。

治法：滋陰潛陽，息風(fēng)通絡(luò)。

代表方：鎮(zhèn)肝息風(fēng)湯加減。

常用藥：白芍、天冬、玄參、枸杞子、龍骨、牡蠣、龜板、代赭石、牛膝、當(dāng)歸、天麻、鉤藤。

加減：痰熱較重，苔黃膩，泛惡，加膽星、竹瀝、川貝母清熱化痰；陰虛陽亢，肝火偏旺，心中煩熱，加梔子、黃芩清熱除煩。

2.中臟腑

（1）閉證

1）痰熱腑實證

證候主癥：素有頭痛眩暈，心煩易怒，突然發(fā)病，半身不遂，口舌歪斜，舌強語謇或不語，神志欠清或昏糊，肢體強急，痰多而黏，伴腹脹、便秘，舌質(zhì)暗紅，或有瘀點瘀斑，苔黃膩，脈弦滑或弦澀。

證機概要：痰熱阻滯，風(fēng)痰上擾，腑氣不通。

治法：通腑泄熱，息風(fēng)化痰。

代表方：桃仁承氣湯加減。

常用藥：桃仁、大黃、芒硝、枳實、陳膽星、黃芩、全瓜蔞、桃仁、赤芍、丹皮、牛膝。

加減：頭痛，眩暈嚴(yán)重者，加鉤藤、菊花、珍珠母平肝降逆；煩躁不安，徹夜不眠，口干，舌紅，加生地、沙參、夜交藤養(yǎng)陰安神。

中臟腑因瘀熱內(nèi)阻、腑氣不通，邪熱上擾、神機失用，應(yīng)及時使用通腑泄熱之法，有助于邪從下泄。

2）痰火瘀閉證

證候主癥：突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，大小便閉，肢體強痙，面赤身熱，氣粗口臭，躁擾不寧，苔黃膩，脈弦滑而數(shù)。

證機概要：肝陽暴張，陽亢風(fēng)動，痰火壅盛，氣血上逆，神竅閉阻。

治法：息風(fēng)清火，豁痰開竅。

代表方：羚角鉤藤湯加減。另服至寶丹或安宮牛黃丸以清心開竅。亦可用醒腦靜或清開靈注射液靜脈滴注。

常用藥：羚羊角（或山羊角）、鉤藤、珍珠母、石決明、膽星、竹瀝、半夏、天竺黃、黃連、石菖蒲、郁金。

加減：若痰熱阻于氣道，喉間痰鳴轆轆，可服竹瀝水、猴棗散以豁痰震驚；肝火旺盛，面紅目赤，脈弦勁有力，宜酌加龍膽草、山梔、夏枯草、代赭石、磁石等清肝鎮(zhèn)攝之品；腑實熱結(jié)，腹脹便秘，苔黃厚，宜加生大黃、元明粉、枳實。

中臟陽閉證，風(fēng)陽痰火熾盛，內(nèi)閉神機，有時因邪熱搏結(jié)，亦可出現(xiàn)腹?jié)M，便秘，小溲不通，苔黃膩，脈弦實有力，亦應(yīng)配合通下之法，使大便暢通，痰熱下泄，則神識可清，危象可解。

3）痰濁瘀閉證

證候主癥：突然昏仆，不省人事，牙關(guān)緊閉，口噤不開，兩手握固，肢體強痙，大小便閉，面白唇暗，靜臥不煩，四肢不溫，痰涎壅盛，苔白膩，脈沉滑緩。

證機概要：痰濁偏盛，上壅清竅，內(nèi)蒙心神，神機閉塞。

治法：化痰息風(fēng)，宣郁開竅。

代表方：滌痰湯加減。

常用藥：半夏、茯苓、橘紅、竹茹、郁金、石菖蒲、膽星、天麻、鉤藤、僵蠶。

加減：兼有動風(fēng)者，加天麻、鉤藤以平息內(nèi)風(fēng)；有化熱之象者，加黃芩、黃連；見戴陽證者，屬病情惡化，宜急進參附湯、白通加豬膽汁湯救治。

閉證適時配合通下之法，但正虛明顯，元氣欲脫者忌用。

（2）脫證（陰竭陽亡）

證候主癥：突然昏仆，不省人事，目合口張，鼻鼾息微，手撒肢冷，汗多，大小便自遺，肢體軟癱，舌痿，脈細(xì)弱或脈微欲絕。

證機概要：正不勝邪，元氣衰微，陰陽欲絕。

治法：回陽救陰，益氣固脫。

代表方：參附湯合生脈散加味。亦可用參麥注射液或生脈注射液靜脈滴注。

常用藥：人參、附子、麥冬、五味子、山萸肉。

加減：陰不戀陽，陽浮于外，津液不能內(nèi)守，汗泄過多者，可加龍骨、牡蠣斂汗回陽；陰精耗傷，舌干，脈微者，加玉竹、黃精以救陰護津。

3.恢復(fù)期

（1）風(fēng)痰瘀阻證

證候主癥：口眼歪斜，舌強語謇或失語，半身不遂，肢體麻木，苔滑膩，舌暗紫，脈弦滑。

證機概要：風(fēng)痰阻絡(luò)，氣血運行不利。

治法：搜風(fēng)化痰，行瘀通絡(luò)。

代表方：解語丹加減。

常用藥：天麻、膽星、天竺黃、半夏、陳皮、地龍、僵蠶、全蝎、遠(yuǎn)志、菖蒲、稀薟草、桑枝、雞血藤、丹參、紅花。

加減：痰熱偏盛者，加全瓜蔞、竹茹、川貝母清化痰熱；兼有肝陽上亢，頭暈頭痛，面赤，苔黃舌紅，脈弦勁有力，加鉤藤、石決明、夏枯草平肝息風(fēng)潛陽；咽干口燥，加天花粉、天冬養(yǎng)陰潤燥。

（2）氣虛絡(luò)瘀證

證候主癥：肢體偏枯不用，肢軟無力，面色萎黃，舌質(zhì)淡紫或有瘀斑，苔薄白，脈細(xì)澀或細(xì)弱。

證機概要：氣虛血瘀，脈阻絡(luò)痹。

治法：益氣養(yǎng)血，化瘀通絡(luò)。

代表方：補陽還五湯加減。

常用藥：黃芪、桃仁、紅花、赤芍、歸尾、川芎、地龍、牛膝。

加減：血虛甚，加構(gòu)杞、首烏藤以補血；肢冷，陽失溫煦，加桂枝溫經(jīng)通脈；腰膝酸軟，加川斷、桑寄生、杜仲以壯筋骨，強腰膝。

（3）肝腎虧虛證

證候主癥：半身不遂，患肢僵硬，拘攣變形，舌強不語，或偏癱，肢體肌肉萎縮，舌紅脈細(xì)，或舌淡紅，脈沉細(xì)。

證機概要：肝腎虧虛，陰血不足，筋脈失養(yǎng)。

治法：滋養(yǎng)肝腎。

代表方：左歸丸合地黃飲子加減。

常用藥：干地黃、首烏、枸杞、山萸肉、麥冬、石斛、當(dāng)歸、雞血藤。

加減：若腰酸腿軟較甚，加杜仲、桑寄生、牛膝補腎壯腰；腎陽虛，加巴戟天、蓯蓉補腎益精，附子、肉桂溫補腎陽；夾有痰濁，加菖蒲、遠(yuǎn)志、茯苓化痰開竅。

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