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中醫(yī)助理醫(yī)師《診斷學(xué)》病歷模板:診斷內(nèi)容及書寫

2020年中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師資格考試已經(jīng)進(jìn)入備考期了,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理了“中醫(yī)助理醫(yī)師《診斷學(xué)》病歷模板:診斷內(nèi)容及書寫”的內(nèi)容,記住考點(diǎn)考試不丟分!

診斷內(nèi)容及書寫

1.診斷內(nèi)容 完整的診斷應(yīng)能反映病人所患的全部疾病,其內(nèi)容應(yīng)包括病因診斷、病理形態(tài)診斷和病理生理診斷。如同時(shí)患多種疾病,則應(yīng)分清主次,順序排列,主要疾病排在前面,次要疾病則根據(jù)其重要性依次后排。醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)|在發(fā)病機(jī)制上與主要疾病有密切關(guān)系的疾病稱為并發(fā)癥,列于主要疾病之后。與主要疾病無關(guān)而同時(shí)存在的疾病稱為伴發(fā)病,應(yīng)依序后排。一般本科疾病在前,他科疾病在后。

2.病歷書寫的基本要求

(1)病歷編寫必須態(tài)度認(rèn)真,實(shí)事求是地反映病情和診治經(jīng)過。

(2)病歷編寫應(yīng)內(nèi)容確切,系統(tǒng)完確,條理清楚,重點(diǎn)突出,層次分明,詞句精練,標(biāo)點(diǎn)正確,字跡清楚,不得隨意涂改和剪貼|醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)。

(3)各項(xiàng)、各次記錄要注明記錄日期,危、急、重病人的病歷還應(yīng)注明記錄時(shí)間。記錄結(jié)束時(shí)須簽全名并易辨認(rèn)。凡修改和補(bǔ)充之處,應(yīng)用紅色墨水書寫并簽全名。

(4)病歷摘要必須簡練,有概括性與系統(tǒng)性,能確切反映病情的特點(diǎn),無重要遺漏或差錯(cuò),可作為初步診斷的依據(jù)。

中醫(yī)執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師培訓(xùn)

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