醫(yī)師實踐技能考試體格檢查考察重點及注意事項（25項）

2018-03-23 10:56 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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檢查“體檢模特”或兩位考生互相檢查不同項目，例：甲給乙檢查血壓，乙給甲檢查眼，依次類推）

試題編號1：血壓（間接測量法）（18分）

（1）檢查血壓計（2分）；

關(guān)?。合葯z查水銀柱是否在“0”點。

（2）肘部置位正確（2分）；

肘部置于心臟同一水平。

（3）血壓計氣袖綁扎部位正確、松緊度適宜（2分）；

氣袖均勻緊貼皮膚纏于上臂，其下緣在肘窩以上約2～3cm，肱動脈表面。

（4）聽診器胸件放置部位正確（2分）；

胸件置于肱動脈搏動處（不能塞在氣袖下）。

（5）測量過程流暢（2分）；

向氣袖內(nèi)充氣，邊充氣邊聽診，肱動脈搏動聲消失，水銀柱再升高20～30mmHg后，緩慢放氣，雙眼觀察汞柱，根據(jù)聽診和汞柱位置讀出血壓值。

（6）讀數(shù)正確（6分）；

考生測量完畢，向考官報告血壓讀數(shù)，必要時，考官可復(fù)測一次，了解考生測定血壓讀數(shù)是否正確。（如讀數(shù)不正確酌情扣分）

（7）提問（3個，由考官任選2個）（2分）

①如果聽診血壓時聲音減弱與消失的數(shù)字較大，該如何記錄（報告）？（1分）

答：應(yīng)記錄為140-150/80-90mmhg

②肱動脈（測量血壓時）的正確位置是什么？（坐、臥位）（1分）

答：坐位時平第4肋軟骨，臥位時平腋中線。

③為什么聽診器頭不能塞入袖下？（1分）

答：聽診器塞在袖帶里，使袖帶更緊迫，壓力加大導(dǎo)致誤差，會真正給予肱動脈的壓力減小導(dǎo)致測得血壓較真實的更高。

試題編號2：眼（眼球運(yùn)動、間接對光反射、直接對光反射、輻輳反射、眼球震顫檢查）（18分）

（1）眼球運(yùn)動檢查方法正確（4分）；

檢查者置目標(biāo)物，如棉簽或手指尖，于受檢查者眼前30～40cm，告之病人頭部不動，眼球隨目標(biāo)物方向移動，一般按左、左上、左下，右、右上、右下6個方向的順序進(jìn)行。（呈“H”型）

（2）對光反射（間接、直接）檢查方法正確（6分）；

①直接對光反射是將光源直接照射被檢查者瞳孔，觀察瞳孔變化（3分）。

②間接對光反射是指光線照射一眼時，另一眼瞳孔立即縮小，移開光線，瞳孔擴(kuò)大。間接對光反射檢查時，應(yīng)以一手擋住光線，以防光線照射到要檢查之眼而形成直接對光反射（3分）。

（3）眼球震顫檢查方法正確（3分）。

告之被檢查者頭部不動，眼球隨醫(yī)師手指所示方向垂直、水平運(yùn)動數(shù)次，觀察眼球是否出現(xiàn)一系列有規(guī)律的快速往返運(yùn)動。

（4）眼調(diào)節(jié)和輻輳反射（3分）。

告之被檢查者注視檢查者手指。檢查者手指自被檢查者前面1米遠(yuǎn)處，勻速向被檢查者鼻前移動，至10cm前停止。觀察被檢查者兩側(cè)瞳孔縮小及兩眼聚合情況。

（5）提問（3個，由考官任選2個）（2分）

①兩側(cè)瞳孔不等大（一側(cè)縮?。┯惺裁磁R床意義？（1分）

答：中樞神經(jīng)和虹膜的神經(jīng)支配障礙。

②兩側(cè)瞳孔（針尖瞳）說明什么問題？（1分）

答：見于虹膜炎、有機(jī)磷中毒、毛果蕓香堿藥物反應(yīng)。

③兩眼輻輳功能不良（不能聚合）考慮什么？（1分）

答：動眼神經(jīng)損害。

試題編號3：頸部淋巴結(jié)、腋窩淋巴結(jié)檢查（18分）

（1）頸部淋巴結(jié)檢查（9分）

①告之被檢查者正確體位、姿勢：告之被檢查者頭稍低，或偏向檢查側(cè)，放松肌肉，有利觸診。（3分）

②檢查者手勢正確：醫(yī)師手指緊貼檢查部位，由淺及深進(jìn)行滑動觸診。（3分）

③檢查順序正確：一般順序為耳前、耳后、耳下、乳突區(qū)、枕骨下區(qū)、頸后三角、頸前三角。（3分）

（2）腋窩淋巴結(jié)檢查（7分）

①告之被檢查者體位、姿勢正確：檢查腋窩時面對被檢查者，檢查者應(yīng)一手將被檢查者手腕，將其前臂稍外展。（3分）

②檢查者手法正確：以右手觸診被檢查者左側(cè)腋窩，左手檢查右側(cè)腋窩，檢查腋窩5組淋巴結(jié)。（4分）

（3）提問（3個，由考官任選2個）（2分）

①發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？（1分）

答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化。

②肺癌、乳癌各易轉(zhuǎn)移至何處淺表淋巴結(jié)？（1分）

答：肺癌：右側(cè)鎖骨上窩或腋窩淋巴結(jié)群；乳癌：腋窩、鎖骨下，胸骨旁淋巴結(jié)。

③頸下部淋巴結(jié)腫大破潰常見于什么疾??？（1分）

答：淋巴結(jié)核、腫瘤轉(zhuǎn)移、淋巴瘤。

試題編號4：鎖骨上淋巴結(jié)、腹股溝淋巴結(jié)、滑車上淋巴結(jié)檢查（18分）

（1）鎖骨上淋巴結(jié)檢查（6分）

①告之被檢查者正確體位、姿勢：被檢查者取坐位或仰臥位，頭部稍向前屈。（3分）

②檢查者手法正確：檢查者左手觸病人右側(cè)，右手觸病人左側(cè)，由淺部逐漸觸摸至鎖骨后深部。（3分）

（2）腹股溝淋巴結(jié)檢查（6分）

①告之被檢查者體位、姿勢正確：被檢查者平臥，檢查者站在被檢查者右側(cè)。（2分）

②檢查者手法正確：右手四指并攏，以指腹觸及腹股溝，由淺及深滑動觸診，先觸膜腹股溝韌帶下方水平組淋巴結(jié)，再觸膜腹股溝大隱靜脈處和垂直組淋巴結(jié)。左、右腹股溝對比檢查。（4分）

（3）滑車上淋巴結(jié)檢查（6分）

①左臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者左手握住被檢查者左腕，用右手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，于肱骨內(nèi)上髁上3—4cm上下滑動觸膜滑車上淋巴結(jié)。（2分）

②右臂滑車上淋巴結(jié)檢查方法正確：檢查者右手握住被檢查者右腕，用左手四指從其上臂外側(cè)伸至肱二頭肌內(nèi)側(cè)，于肱骨內(nèi)上髁上3—4cm上下滑動觸膜滑車上淋巴結(jié)。（2分）

（4）提問（3個，由考官任選2個）（2分）

①腹股溝淋巴結(jié)腫大考慮什么？（1分）

答：淋病、梅毒、盆腔腫瘤。

②滑車上淋巴結(jié)腫大常見于什么?。浚?分）

答：非霍杰金淋巴瘤。

③發(fā)現(xiàn)淋巴結(jié)腫大應(yīng)如何描述？（1分）

答：部位、大小、質(zhì)地、數(shù)量、活動度、有無粘連、壓痛、局部皮膚變化。

試題編號5：甲狀腺觸診、氣管觸診（18分）

（1）甲狀腺觸診手法正確，并能正確表達(dá)其大小及性質(zhì)（12分）；

①甲狀腺峽部觸診：檢查者站于受檢查者前面，用拇指（或站于受檢者后面用示指）從胸骨上切跡向上觸摸，可觸到氣管前軟組織，判斷有無增厚，此時請受檢者作吞咽動作，可感到此軟組織在手指下滑動，判斷有無增大和腫塊（4分）。

②甲狀腺側(cè)葉觸診：一手拇指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手示、中指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺側(cè)葉，拇指在胸鎖乳突肌前緣觸診，受檢者配合吞咽動作，重復(fù)檢查，可觸及被推擠的甲狀腺。用同樣方法檢查另一葉甲狀腺。注意在前位檢查時，檢查者拇指應(yīng)交叉檢查對側(cè)，即右拇指查左側(cè)，左拇指檢查右側(cè)。（4分）

③后面觸診：被檢者取坐位，檢查者站在被檢查者后面，一手示、中指施壓于一葉甲狀軟骨，將氣管推向?qū)?cè)，另一手拇指在對側(cè)胸鎖乳突肌后緣向前推擠甲狀腺，示、中指在其前緣觸診甲狀腺。再配合吞咽動作，重復(fù)檢查。用同樣方法檢查另一側(cè)甲狀腺。（4分）

（在檢查過程中，如果沒有令被檢查作吞咽動作的，應(yīng)扣2分）

能表述甲狀腺腫大程度、對稱性、硬度、表面光滑或有無結(jié)節(jié)、壓痛感等

（2）檢查氣管方法、三手指放置部位正確并能表達(dá)氣管正中或偏移（4分）。

檢查時讓受檢查者取舒適坐位或仰臥位，使頸部處于自然正中位置，檢查者將示指與環(huán)指分別置于兩側(cè)胸鎖關(guān)節(jié)上，然后將中指置于氣管之上，觀察中指是否在示指與環(huán)指中間，或以中指置于氣管與兩側(cè)胸鎖乳突肌之間的間隙，據(jù)兩側(cè)間隙是否等寬來判斷氣管有無偏移。

（3）提問（3個，由考官任選2個）（2分）

①甲狀腺兩側(cè)對稱性腫大?？紤]什么問題？如果一側(cè)腫大有結(jié)節(jié)，又考慮什么問題？（1分）

答：雙側(cè)腫大考慮單存性甲狀腺腫，如有結(jié)節(jié)考慮結(jié)節(jié)性甲狀腺腫。

②甲狀腺腫大時，如何從體征上區(qū)別甲亢與單純性甲狀腺腫？（1分）

答：因單純性甲狀腺腫多不伴甲亢體征，所以可從有無眼突、手顫相鑒別

③氣管向右偏移，可能是胸部有了什么病變？（1分）

答：左側(cè)甲狀腺腫大、左側(cè)胸腔積液、氣胸。

試題編號6：外周血管檢查：頸動脈搏動、毛細(xì)血管搏動征及水沖脈、槍擊音檢查（18分）

（1）頸動脈搏動觸診（4分）；

檢查者以拇指置頸動脈搏動處（在甲狀軟骨水平胸鎖乳突肌內(nèi)側(cè)）觸之并比較兩側(cè)頸動脈搏動。

（2）毛細(xì)血管搏動征檢查方法正確（4分）；

毛細(xì)血管搏動征：用手指輕壓被檢查者指甲末端或以玻片輕壓被檢查者口唇粘膜，可使局部發(fā)白，發(fā)生有規(guī)律的紅、白交替改變即為毛細(xì)血管搏動征。

（3）水沖脈檢查方法正確（4分）；

檢查者握緊被檢查者手腕掌面，示指、中指、環(huán)指指腹觸于橈動脈上，遂將其前臂高舉超過頭部，有水沖脈者可使檢查者明顯感知猶如水沖的脈搏。

（4）射槍音檢查，操作正確（4分）。

槍擊音：在外周較大動脈表面（常選擇肱動脈或股動脈），輕放聽診器胸件可聞及與心跳一致短促如射搶的聲音。主要見于主動脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺機(jī)能亢進(jìn)。

（5）提問（3個，由考官任選2個）（2分）

①為什么不能同時觸診兩側(cè)頸動脈？（1分）

答：暈厥。

②主動脈瓣關(guān)閉不全時，周圍血管檢查有何異常？（1分）

答：槍擊音。

③有水沖脈者應(yīng)考慮什么問題？（1分）

答：脈壓差增大，見于主動脈關(guān)閉不全、甲亢、嚴(yán)重貧血。

試題編號7：胸部視診（提示：視診內(nèi)容與方法及胸部體表標(biāo)志）（18分）

（1）由考生口述并能在被檢查者身體上指出主要胸部體表標(biāo)志、主要垂直標(biāo)志線及主要自然陷窩（5分）；

胸骨角（0.5分）、鎖骨上窩（0.5分）、鎖骨下窩（0.5分）、胸骨上窩（0.5分）、腋窩（0.5分）、鎖骨中線（0.5分）、腋前線（0.5分）、腋中線（0.5分）、腋后線（0.5分）、肩胛下角線（0.5分）、肋間隙、肋脊角、劍突

（2）胸廓視診（4分）

能口述提到正常胸（0.5分）、桶狀胸（0.5分）、扁平胸（0.5分）、雞胸（0.5分）、肋間隙增寬（0.5分）、肋間隙窄（0.5分）、乳房是否對稱（0.5分）、脊柱形態(tài)（0.5分）。

（3）視診呼吸運(yùn)動的主要內(nèi)容（7分）。

考生能口述：

①呼吸頻率：呼吸過速（1分）、呼吸過緩（1分）、呼吸深度變化（1分）；

②呼吸節(jié)律：潮式呼吸（1分）、間停呼吸（1分）、抑制呼吸（1分）、嘆息樣呼吸（1分）。

（4）提問（3個，由考官任選2個）（2分）

①扁平胸、桶狀胸、雞胸各見于什么病變？（1分）

答：扁平胸見于消耗性疾病如結(jié)核、腫瘤；桶狀胸見于肺氣腫、慢阻肺

②正常呼吸頻率是多少？呼吸頻率增快考慮什么問題？（1分）

答：12-20次/分；呼吸頻率增快見于運(yùn)動時、缺氧下、心衰。

③什么是陳-施（Cheyne-Stokes）呼吸？見于什么情況？（1分）

答：又稱潮式呼吸，見于呼吸中樞興奮性降低，如腦出血、腦炎、腦腫瘤。

試題編號8：胸（肺）部觸診（內(nèi)容與方法）（7分）

（1）胸部（廓）擴(kuò)張度雙手觸診方法，姿勢正確（5分）；

前胸廓擴(kuò)張度的測定，檢查者兩手置于被檢查者胸廓下面的前側(cè)部，左右拇指分別沿兩側(cè)肋緣指向劍突，拇指尖在前正中線兩側(cè)對稱部位，兩手掌和伸展的手指置于前側(cè)胸壁，以此對比患者呼吸時兩側(cè)胸廓擴(kuò)張度。

（或也可取后胸廓擴(kuò)張度的測定，則將兩手平置于被檢查者背部，約于第10肋骨水平，拇指與中線平行，并將兩側(cè)皮膚向中線輕推。）

（2）語音震顫觸診方法正確（6分）；

①檢查者將左右手掌的尺側(cè)緣輕放于被檢查者兩側(cè)胸壁的對稱部位，然后囑被檢查者用同等強(qiáng)度重復(fù)輕發(fā)“yi”長音（3分）。

②自上至下，從內(nèi)到外比較兩側(cè)相應(yīng)部位兩手感觸到語音震顫的異同、增強(qiáng)或減弱（3分）。

（3）能正確演示胸膜摩擦感操作方法（5分）。

①操作手法同胸廓觸診，部位常于胸廓的下前側(cè)部。（3分）

②考生能口述：當(dāng)被檢查者吸氣和呼氣時均可觸及胸膜摩擦感。（2分）

（4）提問（3個，由考官任選2個）（2分）

①一側(cè)胸部呼吸運(yùn)動較對側(cè)減弱，考慮什么？（1分）

答：胸膜炎、胸腔積液、胸膜粘連、肺不張、肺炎、肺纖維化等。

②一側(cè)胸部語顫增強(qiáng)常見于什么病？（1分）

答：大葉性肺炎實變期、空洞型肺結(jié)核、壓迫性肺不張。

③一側(cè)胸部語顫減弱常見于什么病？（1分）

答：肺氣腫、支氣管阻塞如支氣管肺癌、氣管結(jié)核；大量胸腔積液、積氣等。

試題編號9：胸（肺）部間接叩診（內(nèi)容與方法）（18分）

（1）間接叩診：手指動作、方法、順序正確（10分）

①以左中指的第一、二節(jié)作為叩診板指，平緊貼于叩擊部位表面，右手中指以右腕關(guān)節(jié)和指掌關(guān)節(jié)活動叩擊左手中指第二指骨的前端或末端的指關(guān)節(jié)（4分）。

②順序正確：首先檢查前胸，由鎖骨上窩開始，自第一肋間隙從上至下逐一肋間隙兩側(cè)對比進(jìn)行叩診，其次檢查側(cè)胸壁，囑被檢查者舉起上臂置于頭部，自腋窩開始向下叩診至肋緣。最后叩診背部，告之被檢查者向前稍低頭，雙手交叉抱肘，自上至下進(jìn)行叩診，比較叩診音的變化。（6分）（無對比叩診應(yīng)酌情扣分）

（2）叩肺下界移動度（6分）。

①患者在平靜呼吸時，檢查者先于被檢查者肩胛線叩出肺下界的位置。（1分）

②然后告之被檢查者作深吸氣后并屏住呼吸的同時，沿該線繼續(xù)向下叩診，當(dāng)由清音變?yōu)闈嵋魰r，即為肩胛線上肺下界的最低點（2分）。

③當(dāng)患者恢復(fù)平靜呼吸時，再告之作深呼氣并屏住呼吸，然后由上向下叩診，直至清音變?yōu)闈嵋?，即為肩胛線上肺下界的最高點，由此測量出最高點與最低點之間距離即為肺下界移動度。（2分）。

④患者屏氣不宜過長。（1分）。

（3）提問（3個，由考官任選2個）（2分）

①肺部叩診有幾種方法？講一下正確做法。（1分）

答：直接和間接叩診。

②右下胸部清音區(qū)叩診明顯變濁，考慮什么疾?。窟€要做什么體檢鑒別？（1分）

答：肺炎、肺結(jié)核、肺腫瘤、胸腔積液、胸膜腫瘤、胸膜增厚?？尚行啬つΣ粮袡z查鑒別胸膜病變。

③肺下界移動度范圍正常值是多少？減少說明什么問題？（1分）

答：6-8cm，減少見于肺氣腫、肺不張、肺纖維化、氣胸、胸水等。

試題編號10：胸部（肺）聽診（方法、內(nèi)容順序）（18分）

（1）聽診方法、順序正確（8分）；

①手持聽診器胸件手勢正確。（1分）

②聽診順序正確。（7分）

聽診的順序由肺尖開始，自上而下的（2分）、分別檢查前胸部（1分）、側(cè)胸部（1分）、背部（1分），而且要在上下、左右對稱部位進(jìn)行對比（2分）。

（2）考生口述在正常人身上能聽到哪些呼吸音，并能指出其部位（4分）

能講出肺泡呼吸音、支氣管呼吸音、支氣管肺泡呼吸音（2分），能指出相應(yīng)聽診部位（2分）

（3）考生口述在有肺部疾患人體身上可能聽到哪些常見的附加音（4分）

濕羅音（1分）、干羅音（1分）、哮鳴音（1分）、管狀呼吸音（1分）。

（4）提問（3個，由考官任選2個）（2分）

①正常人肺部聽診有何正常變異？（1分）

②胸腔積液時患側(cè)胸部聽診有何改變（體征）？（1分）

答：呼吸音減弱。

③大片狀肺炎時該部聽診有何異常？（1分）

答：肺泡呼吸音增強(qiáng)。

試題編號11：心臟視診（方法、內(nèi)容——以口述為主，并能指出其相應(yīng)部位）（18分）

（1）心臟視診方法正確（4分）；

①被檢查者仰臥位（或臥位）正確暴露胸部。（2分）

②檢查者站在被檢查者右側(cè)，其視線自上向下，必要時與胸部同水平視診。（2分）

（2）考生敘述心臟視診主要內(nèi)容（4分）；

①觀察心前區(qū)有無異常隆起與凹陷。（1分）

②觀察心尖搏動范圍。（1分）

③觀察心前區(qū)有無異常搏動。（1分）

（3）正確敘述被檢查者心尖搏動范圍（6分）

①能夠正確指出心尖搏動在第幾肋間。（3分）

②能夠正確指出被檢查者心尖搏動搏動范圍正?；驈浬?。（3分）

（4）考生口述心前區(qū)異常搏動三個主要搏動名稱，并能指出其部位（3分）

①胸骨左緣第3—4肋間搏動。（1分）

②劍突下搏動。（1分）

③心底部異常搏動。（1分）

（5）提問（3個，由考官任選2個）（2分）

①心前區(qū)膨隆常見于什么疾?。浚?分）

答：提示心臟增大，多見于先天性心臟病、風(fēng)濕性心臟病、心肌炎后心臟病。

②右心室增大時，心尖搏動有何變化？左心室增大時，心尖搏動有何變化？（1分）

答：右室增大心尖搏動向左側(cè)移位，但不向下移位。左室大心尖搏動向左下移位，可達(dá)腋腫中線。

③主動脈瓣區(qū)膨隆常提示什么問題？（1分）

答：高血壓心臟病。

試題編號12：心臟觸診（內(nèi)容、方法、順序）（18分）

（1）觸診手法正確（3分）；

被檢查者臥位，檢查者在其右側(cè)，先用右手掌自心尖部開始檢查，觸診壓力適當(dāng)。

（2）觸診順序正確（3分）；

從心尖部開始，逐漸觸診肺動脈瓣區(qū)、主動脈瓣區(qū)、第二主動脈瓣區(qū)及三尖瓣區(qū)。

（3）在心尖搏動區(qū)觸診（可用單一示指指腹）確認(rèn)心尖搏動最強(qiáng)點，并能表達(dá)被檢查者心尖搏動所在體表位置（6分）；

①能夠正確指出心尖搏動最強(qiáng)點在第幾肋間。（3分）

②能夠正確指出在鎖骨中線內(nèi)、外。（3分）

（4）觸診震顫、心包摩擦感（4分）；

①震顫：用手掌或手掌尺側(cè)小魚際肌平貼于心前區(qū)各個部位，以觸知有無微細(xì)的震動感（2分）。

②心包摩擦感：用上述觸診手法在心前區(qū)胸骨左緣第4肋間觸診。或說出如何能使觸診滿意的條件（前傾位、收縮期、呼氣末、摒住呼吸（1分）。）

（5）提問（5個，由考官任選2個）（2分）

①心尖搏動最強(qiáng)點在第4肋間鎖骨中線外，考慮什么情況？（1分）

答：右心室增大

②心尖搏動觸不到，有什么可能？（1分）

答：胸壁過厚。

③如何辨別收縮期震顫和舒張期震顫？（1分）

答：可通過心尖搏動觸及胸壁的時間確認(rèn)為收縮期的開始。

④心前區(qū)觸到舒張期震顫即肯定有器質(zhì)性心臟病，對不對？（1分）

答：對。

⑤心尖搏動增強(qiáng)見于哪些情況？

答：心尖搏動增強(qiáng)見于左室肥大、甲狀腺功能亢進(jìn)、發(fā)熱、貧血時，心尖搏動增強(qiáng)，范圍大于直徑2cm，尤其是左室肥大，心尖搏動明顯增強(qiáng)。

試題編號13：心臟間接叩診（手法、順序，需在人體上叩出心臟相對濁音界）（18分）

（1）叩診手法、姿勢正確（2分）；

以左手中指為叩診板指，平置于心前區(qū)擬叩診的部位?；虮粰z查者取坐位時，板指與肋間垂直（消瘦者例外），當(dāng)被檢查者平臥時，板指與肋間平行。

（2）心臟叩診順序正確（4分）；

①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動外2～3cm處開始叩診，逐個肋間向上，直至第2肋間。（2分）

②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。（2分）

（3）叩出實際心濁音界，并能在胸廓體表量出心濁音界（10分）。

叩診手法同前，自左側(cè)心尖搏動外2-3cm處開始叩診，由外向內(nèi)聞及由清變濁時作出標(biāo)記，并測量其與胸骨中線垂直距離，再逐一肋間向上叩診直至第二肋間，將其標(biāo)記點畫成連線。右側(cè)方法同上，將心濁音界標(biāo)記點畫成連線。正常人心相對濁音界：

右界（cm）肋間左界（cm）

2-3Ⅱ2-3

2-3Ⅲ3.5-4.5

3-4Ⅳ5-6

Ⅴ7-9

（左鎖骨中線距胸骨中線為8-10cm）

評分辦法：

①方法和結(jié)果正確正確（10分）。

②方法和結(jié)果基本正確（6分）。

③方法和結(jié)果錯誤（0分）。

（4）心臟叩診問題（3個，由考官任選2個）（2分）

①心臟叩診的正確順序是什么？（1分）

答：①先叩左界，后右界，由下而上，由外向內(nèi)。左側(cè)在心尖搏動外2～3cm處開始叩診，逐個肋間向上，直至第2肋間。（2分）②右界叩診，先叩出肝上界，然后于其上一肋間由外向內(nèi)，逐一肋間向上叩診，直至第2肋間。（2分）

②什么叫梨形心？提示什么病變？（1分）

答：二尖瓣型心，提示二尖瓣狹窄。

③什么叫靴形心？提示什么病變？（1分）

答：主動脈型心，提示主動脈關(guān)閉不全、高血壓心臟病。

試題編號14：心臟聽診（方法、內(nèi)容，并在人體上指出相應(yīng)部位）（18分）

（1）考生在被檢查者人體上能正確指出傳統(tǒng)的5個聽診區(qū)位置（5分）；

①二尖瓣區(qū)：位于心尖搏動最強(qiáng)點，，又稱心尖區(qū)。（1分）

②肺動脈瓣區(qū)：在胸骨左緣第2肋間。（1分）

③主動脈瓣區(qū)：在胸骨右緣第2肋間。（1分）

④主動脈瓣第二聽診區(qū)：在胸骨左緣第3肋間。（1分）

⑤三尖瓣區(qū)：在胸骨下端左緣，即胸骨左緣第4、5肋間。（1分）

（2）聽診順序正確（5分）；

從二尖瓣區(qū)開始肺動脈區(qū)主動脈區(qū)主動脈第二聽診區(qū)三尖瓣區(qū)，逆時針方向或稱倒8字。

（3）能表達(dá)心臟聽診主要內(nèi)容（6分）。

心率（1分）、心律（1分）、正常心音、心音改變（正常、異常）（1分）、心臟雜音（正常、異常）（2分）、心包摩擦音（1分）等。

（4）提問（3個，由考官任選2個）（2分）

①如果心尖部聽到舒張期雜音，還要注意什么？（1分）

答：應(yīng)區(qū)分雜音的時項，早、中、晚，雜音的性質(zhì)。

②什么是三音心率？包括哪些？如何區(qū)別？（1分）

③什么是奔馬律？說明什么問題？（1分）

答：見于心肌病、心衰。

試題編號15：腹部視診（方法、內(nèi)容，并需在腹部指出體表標(biāo)志與分區(qū)）（18分）

（1）考生口述并在人體上指出腹部體檢時的體表標(biāo)志及分區(qū)（6分）

肋弓下緣（0.5分）、腹上角（0.5分）、腹中線（0.5分）、腹直肌外緣（0.5分），髂前上棘（0.5分）、腹股溝（0.5分）、臍（0.5分）及分區(qū)（2.5分）：4區(qū)法、9區(qū)法、7區(qū)法。

（2）視診方法正確（4分）；

①被檢查者仰臥，正確暴露腹部，雙腿屈曲，告之被檢查者放松腹肌，檢查者在其右側(cè)，自上而下視診全腹。（2分）

②檢查者視線與被檢查者腹平面同水平，自側(cè)面切線方向觀察。（2分）

（3）能表述視診主要內(nèi)容（6分）。

①腹部外形、膨隆、凹陷、腹壁靜脈。（2分）

②呼吸運(yùn)動、胃腸型和蠕動波。（2分）

③皮疹、瘢痕、疝等。（2分）

（4）提問（3個，由考官任選2個）（2分）

①腹部膨隆可見于什么情況？（1分）

答：腹腔腫瘤、腹水、腹腔積氣。

②腹部凹陷可見于什么情況？（1分）

答：消耗性疾病，腫瘤。

③門脈高壓、下腔靜脈阻塞、上腔靜脈阻塞在腹壁靜脈曲張有何不同？（1分）

試題編號16：腹部觸診（淺部觸診手法、順序、液波震顫、腹塊觸診）（18分）

（1）淺部觸診手法、順序正確（6分）；

①告之被檢查者正確體位：檢查者立于被檢查者的右側(cè)，并囑其平臥于床上，頭墊低枕，兩手自然放于軀干兩側(cè)，兩腿屈起稍分開，放松腹肌。（2分）

②檢查者手法正確：檢查者應(yīng)手溫暖、指甲剪短，右前臂應(yīng)在被檢查者的腹部表面同一水平，先以全手掌放于腹壁上，使患者適應(yīng)片刻，并感受腹壁緊張程度，然后以輕柔動作開始觸診。觸診時手指必須并攏，應(yīng)避免用指尖猛戳腹壁。檢查每個區(qū)域后，檢查者的手應(yīng)提起并離開腹壁，不能停留在整個腹壁上移動。（2分）

③檢查順序正確：從左下腹開始，逆時針方向進(jìn)行觸診。（2分）

（2）腹部異常包塊觸診（6分）

①觸診包塊手法正確（3分）

②觸及異常包塊時應(yīng)注意：位置、大小、形態(tài)、質(zhì)地、壓痛、移動度（3分）。

（3）液波震顫觸診（4分）

患者平臥，雙腿屈曲，放松腹壁，檢查者以一手掌面貼于患者一側(cè)腹壁，另一手四指并攏稍屈曲，用指端叩擊對側(cè)腹壁或指端沖擊腹壁。（3分）為防止腹壁本身的震動傳至對側(cè)，可讓另一人手掌尺側(cè)緣壓于臍部腹中線上。（1分）

（4）提問（3個，由考官任選2個）（2分）

①反跳痛檢查如何操作？（1分）

答：檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛。

②炎性包塊和腫瘤性包塊各有什么特點？（1分）

答：活動度，與周圍組織的關(guān)系，有無壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。

③液波震顫檢查什么？腹腔內(nèi)有多少液體可查出液波震顫？（1分）

答：檢查有無腹水，超過3000-4000ml可查出。

試題編號17：腹部觸診（淺部觸診手法，腹壁緊張度、壓痛與反跳痛）（18分）

（1）淺部觸診手法、順序正確（6分）；

③檢查順序正確：從左下腹開始，逆時針方向進(jìn)行觸診。（2分）

（2）腹壁緊張度（4分）

①考生口述腹壁緊張度正常（柔軟）：按壓時腹部有一定彈性，但無肌緊張或抵抗，亦不飽滿。（2分）

②考生口述腹壁緊張度增加：腹膜刺激而引起腹肌痙攣，觸診時腹壁有明顯緊張強(qiáng)直呈木板狀，使檢查者手指不易下壓，有明顯抵抗感覺。（2分）（或考生口述腹壁緊張度減低：當(dāng)手指按壓時腹壁軟弱無力，失去彈性。（2分））

（3）壓痛及反跳痛（6分）

檢查者用手觸診腹部各處，特別是與各臟器有關(guān)的部位（如上腹部、臍部、右肋下、左腹下、麥?zhǔn)宵c等），觀察壓痛。（3分）

檢查者用手觸診被檢查者腹部出現(xiàn)壓痛后，手指可于原處稍停片刻，使壓痛感覺趨于穩(wěn)定，然后迅速將手抬起，離開腹壁，被檢查者感覺腹痛驟然加重，稱為反跳痛。（3分）

（4）提問（3個，由考官任選2個）（2分）

①腹部有局限壓痛，考慮什么？（1分）

②炎性包塊和腫瘤性包塊在觸診時各有什么特點？（1分）

答：活動度，與周圍組織的關(guān)系，有無壓痛，質(zhì)地、光滑程度，邊界情況等。

③如果有腹肌緊張和反跳痛，其臨床意義是什么？（1分）

試題編號18：肝臟觸診和肝上下徑叩診測量（18分）

（1）肝臟觸診（12分）；

①告之患者體位正確：被檢查者仰臥，兩膝關(guān)節(jié)屈曲，檢查者立于被檢查者的右側(cè)。（2分）

②單手觸診：檢查者將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部或臍右側(cè)，估計肝下緣的下方。隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上迎觸下移的肝緣。如此反復(fù)進(jìn)行中手指不能離開腹壁并逐漸向肝緣滑動，直到觸及肝緣或肋緣為止（6分）。

③雙手觸診：檢查者右手位置同單手觸診法，而左手托住被檢查者右腰部，拇指張開置于肋部，觸診時左手向上托推，使肝下緣緊貼腹壁下移，并限制右下胸擴(kuò)張，以增加膈下移的幅度，可提高觸診的效果。（4分）

（2）肝上下徑叩診測量方法正確（4分）；

①沿鎖骨中線，由肺區(qū)向下叩至腹部。當(dāng)由清音轉(zhuǎn)至濁音時即為肝上界。（2分）

②測量肝上界（該肋間上緣）至肝下緣（或肋緣）的垂直距離。（2分）

（3）提問（2個）（2分）

①肝上下徑正常值是多少？（1分）

答：9～11cm.

②右肋緣下觸及肝緣時要注意哪些內(nèi)容？（1分）

答：肝緣距肋緣的距離，肝臟表面質(zhì)地、光滑度、有無結(jié)節(jié)、壓痛。

試題編號19：脾臟、膽囊觸診（18分）

（1）脾臟觸診（10分）；

①平臥位觸診：被檢查者仰臥，兩腿屈曲。檢查者站在被檢查者的右側(cè)，左手繞過腹前方，手掌置于左腰部第7～10肋處，試將其脾從后向前托起，右手掌平放于左上腹部，與肋弓大致成垂直方向，配合呼吸，以手指彎曲的力量下壓腹壁，直至觸及脾緣（5分）。如脾臟中度以上腫大時，亦可以右手單手觸診。

②側(cè)臥位觸診：當(dāng)平臥位觸診不到脾臟時，囑被檢查者取右側(cè)臥位，右下肢伸直，左下肢屈曲，此時用雙手觸診法（5分）。

（2）膽囊觸診（6分）；

①單手觸診法：被檢查者仰臥，兩腿屈曲，檢查者站在被檢查者的右側(cè)。將右手四指并攏，掌指關(guān)節(jié)伸直，與肋緣大致平行地放在被檢查者右上腹部，然后隨被檢查者呼氣時，手指壓向腹深部，再次吸氣時，手指向前上在膽囊點下方稍左右滑行觸診下移的膽囊。（3分）

②勾指觸診手法（Murphy征檢查）：左手拇指指腹勾壓于膽囊點，告之被檢查者緩慢作深吸氣，判斷Murphy征陽性標(biāo)準(zhǔn)（突然因疼痛而摒住呼吸）。（3分）

（3）提問（2個）（2分）

①脾臟腫大應(yīng)如何分度？各提示什么病變？（1分）

答：小于肋下2cm為輕度，肋下2cm致臍中線間為中度，大于臍中線或前正中線為高度。

②Murphy征陽性，提示什么？（1分）

答：在深吸氣時，被檢者因疼痛而突然屏氣，即膽囊觸痛征，又稱墨菲征陽性，提示急性膽囊炎。

試題編號20：腹部叩診（胃泡鼓音區(qū)叩診、移動性濁音叩診、肋脊角叩診）（18分）

（1）胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）（4分）；

左前胸下部肋緣上鼓音區(qū)方法正確，能叩出其大致范圍。（2分）

能說出其如何形成。（2分）

（2）移動性濁音叩診方法正確（8分）；

讓被檢查者仰臥，自腹中部開始，向兩側(cè)腹部叩診，出現(xiàn)濁音時，板指手不離開腹壁，令被檢查者右側(cè)臥，使板指在腹的最高點，再叩診，呈鼓音，當(dāng)叩診向腹下側(cè)時，叩音又為濁音，

再令被檢查者左側(cè)臥，同樣方法叩擊，這種因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動現(xiàn)象稱移動性濁音。

（3）脊肋角叩擊痛檢查方法正確（4分）；

檢查時，被檢查者采取坐位或側(cè)臥位，檢查者用左手掌平放在患者脊肋角處，右手握拳用輕到中等的力量叩擊左手背。

（4）提問（3個，由考官任選2個）（2分）

①胃泡鼓音區(qū)（Traube區(qū)）消失說明什么問題？（1分）

答：胃泡鼓音區(qū)上界為隔肌及肺下緣，下界為肋弓，左界為脾臟，右界為肝左緣，長徑為5-13cm，橫徑為2.7-10cm，若鼓音區(qū)明顯縮小提示重度脾臟增大，胸腔積液，肝左葉增大，急性胃擴(kuò)張或溺水患者等。

②什么叫移動性濁音？代表什么？（1分）

答：因體位不同而出現(xiàn)的濁音區(qū)變動現(xiàn)象稱移動性濁音。有腹水。

③一側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？雙側(cè)肋脊角叩擊痛考慮什么？（1分）

答：考慮有腎炎、腎結(jié)石、腎結(jié)核等。

試題編號21：腹部聽診（操作方法，描述腸鳴音、血管雜音）（18分）

（1）聽診操作方法正確并能指出主要聽診部位（4分）；

①應(yīng)將聽診器胸件置于腹壁上，全面地聽診各區(qū)，順序正確，左至右，下至上（2分）。

②能注意在上腹部、臍部、右下腹部及肝、脾區(qū)聽診（2分）。

（2）會聽并能表述何謂腸鳴音正常（4～5次/分）、亢進(jìn)（10次以上/分）、減弱（連續(xù)3～5分種才聽到一次）、消失（無腸鳴音又稱靜腹）（4分）；

①能描述正常腸鳴音：每分鐘4-5次（2分）。

②能描述腸鳴音亢進(jìn)：每分鐘10次以上且腸鳴音響亮、高亢（1分）。

③能描述腸鳴音消失標(biāo)準(zhǔn)：3-5分鐘聽不到腸鳴音（1分）。

（3）會聽腹部血管雜音（動脈性和靜脈性），（8分）。

①動脈性雜音聽診部位正確：常在腹中部或腹部一側(cè)（3分）。

②靜脈性雜音聽診部位正確：常在臍周或上腹部（3分）。

③能說出腹部血管雜音的形成（2分）。

（4）提問（3個，由考官任選2個）（2分）

①怎樣才算腸鳴音消失？（1分）

答：3-5分鐘聽不到腸鳴音

②如何區(qū)別動脈性和靜脈性血管雜音？（1分）

答：動脈雜音常在腹中線或腹部一側(cè)，分收縮期及舒張期；靜脈常在臍周或上腹部，為連續(xù)性嗡鳴音。

③腹中線部位聽到動脈性血管雜音要考慮什么？如何進(jìn)一步檢查？（1分）

答：腹主動脈瘤（可觸及一搏動性腫塊）或腹主動脈狹窄（下肢血壓低于上肢，嚴(yán)重者足背動脈搏動消失）。

試題編號22：神經(jīng)反射——深反射檢查（肱二頭肌、膝腱、跟腱反射）（18分）

（1）肱二頭肌反射（6分）

①檢查方法正確：被檢查者前臂屈曲90度，檢查者以左拇指置于被檢者肘部肱二頭肌腱上，然后右手持叩診錘叩左拇指指甲，可使肱二頭肌收縮，引出屈肘動作。（4分）

②考生說出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為頸髓5—6節(jié)。（2分）

（2）膝腱反射（6分）

①檢查方法正確：坐位檢查時，被檢者小腿完全松弛下垂（仰臥位檢查時，被檢查者仰臥，檢查者以左手托起其膝關(guān)節(jié)使之屈曲約120度），右手持叩診錘叩膝蓋髕骨下方股四頭肌腱，可引出小腿伸展。（4分）

②考生說出此反射中樞區(qū)域：反射中樞為腰髓2—4節(jié)。（2分）

（3）跟腱反射（踝反射）（4分）

被檢查者仰臥，髖及膝關(guān)節(jié)稍屈曲，下肢取外旋外展位。檢查者左手將被檢者足部背屈成直角，以叩診錘叩擊跟腱，反應(yīng)為腓腸肌收縮，足向跖面屈曲。（4分）

（4）提問（3個，由考官任選2個）（2分）

①什么叫上運(yùn)動神經(jīng)元？什么叫下運(yùn)動神經(jīng)元？（1分）

答：下運(yùn)動神經(jīng)元：指脊髓前角細(xì)胞，腦神經(jīng)運(yùn)動核及其發(fā)出的神經(jīng)軸突，是接受錐體束，錐體外系統(tǒng)和小腦系統(tǒng)各方面來的沖動的最后共同通路。

損傷后特點：癱瘓肌肉張力降低（弛緩性癱瘓），腱反射減弱或消失，肌肉有萎縮，無病理反射，肌電圖示神經(jīng)傳導(dǎo)速度異常和失神經(jīng)支配電位。

②一側(cè)大腦中動脈出血時，對側(cè)肢體會怎樣？為什么？（1分）

答：偏癱，偏身感覺障礙，偏盲（三偏征），若在優(yōu)勢半球，還有失語。

③檢查神經(jīng)反射時應(yīng)注意事項。（1分）

答：檢查者叩擊力量要均等，兩側(cè)要對比。

試題編號23：神經(jīng)反射——淺反射檢查（腹壁、角膜、提睪反射）（18分）

（1）腹壁反射（6分）

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，下肢稍屈曲，使腹壁松弛，然而用鈍頭竹簽分別沿肋緣下，臍平及腹股溝上的平行方向，由外向內(nèi)輕劃腹壁皮膚。正常反應(yīng)是局部腹肌收縮。（3分）

②考生口述腹壁反射意義（3分）

上、中或下腹壁反射消失，分別見于同平面胸髓病損。（1分）

雙側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于昏迷和急性腹膜炎患者。（1分）

一側(cè)上中下部腹壁反射消失，見于同側(cè)錐體束病損。（1分）

（2）角膜反射（6分）

①檢查方法正確：以消毒棉棍頭端捻成棉絲，告之被檢查者眼睛向另側(cè)旁視，以棉絲輕觸其角膜（不能觸及睫毛）。觀察閉目反應(yīng)。（3分）

②考生口述角膜反射臨床意義（3分）

直接或間接反射消失，提示三叉神經(jīng)病變。（1分）

直接反射消失、間接反射存在，提示面神經(jīng)癱瘓。（1分）

兩側(cè)角膜反射同時消失，提示深昏迷。（1分）

（3）提睪反射（4分）

①檢查方法正確：與檢查腹壁反射相同，竹簽由下而上輕劃股內(nèi)側(cè)上方皮膚，可引起同側(cè)提睪肌收縮，睪丸上提。以同樣方法檢查另一側(cè)。（2分）

②考生口述提睪反射意義（2分）

雙側(cè)反射消失，提示腰髓1—2節(jié)病變。（1分）

一側(cè)反射消失或減弱，提示錐體束損害。（1分）

（4）提問（2個）（2分）

①淺反射除上述三種外，還有哪兩種？（1分）

答：跖反射、肛門反射。

②試述腹壁反射的傳導(dǎo)徑路。（1分）

答：1.腹壁反射異常：傳入神經(jīng)為第7～12肋間神經(jīng)（反射中樞上腹壁為胸髓7～8節(jié)，中腹壁為胸髓9～10節(jié)，下腹壁為胸髓11～12節(jié)），通過中樞胸髓第7～12節(jié)段后角細(xì)胞柱及同節(jié)段前角細(xì)胞，同時后角細(xì)胞的纖維上行到達(dá)大腦頂葉皮質(zhì)，通過大腦連合系到大腦運(yùn)動區(qū)，發(fā)出纖維伴

錐體束下行，止于第7～12胸髓前角。傳出神經(jīng)為第7～12肋間神經(jīng)。臨床上腹壁反射消失最有意義，生理性腹壁反射消失多見于老年人、經(jīng)產(chǎn)婦、腹部脂肪過多、腹壁松弛或腹腔疾?。ǜ鼓ぱ?、腹水）。多發(fā)性硬化早期錐體束損害征尚未出現(xiàn)時腹壁反射常已消失。腹壁反射亢進(jìn)多見于精神緊張、興奮或神經(jīng)質(zhì)者，并無定位意義。帕金森氏病、舞蹈病、錐體外系疾病膚壁反射增強(qiáng)。偏側(cè)型舞蹈病時，病灶對側(cè)腹壁反射亢進(jìn)。

2.提睪反射異常：傳入神經(jīng)是生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)皮支，傳出神經(jīng)是生殖股神經(jīng)和閉孔神經(jīng)的肌支，中樞為腰髓1～2節(jié)段的后角細(xì)胞柱及同節(jié)段前角細(xì)胞，與腹壁反射類似也有經(jīng)過皮支的長反射弧，傳出神經(jīng)為股神經(jīng)皮支。提睪反射比腹壁反射對病損抵抗力強(qiáng)，故減低或喪失比腹壁反射要晚。提睪反射在老年人、睪丸積水、精索靜脈曲張、睪丸炎、副睪丸炎或睪丸腫瘤、腦部病變、脊髓病變、錐體束損害時腹壁及提睪反射均可出現(xiàn)減弱或消失。

3.肛門反射異常：傳入神經(jīng)為陰部神經(jīng)，中樞在骶髓4～5的后角細(xì)胞柱及同節(jié)段的前角細(xì)胞性，傳出神經(jīng)為陰部神經(jīng)。肛門外括約肌接受雙側(cè)會陰神經(jīng)支配，當(dāng)一側(cè)錐體束損害或周圍神經(jīng)損害時，肛門反射仍存在，當(dāng)兩側(cè)錐體束損害時或馬尾神經(jīng)損害時，肛門反射消失。

試題編號24：腦膜剌激征（頸強(qiáng)直測試、克匿格（Kernig）征、布魯金斯基（Brudzinski）征）（18分）

（1）頸強(qiáng)直測試操作正確（6分）；

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，去掉枕頭。頸部放松，檢查者左手托被檢查者枕部，右手置于前胸上部，以左手力量托起枕部作屈頸動作檢查，使頦部接近胸部（4分）。

②考生口述何為頸強(qiáng)直（2分）

被動屈頸時如抵抗力增強(qiáng)，即為頸部阻力增強(qiáng)或頸強(qiáng)直。

（2）克匿格（Kernig）征測試操作正確（6分）；

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，檢查者抬起被檢查者一側(cè)下肢，使髖關(guān)節(jié)屈成直角后，當(dāng)膝關(guān)節(jié)也在近乎直角狀態(tài)時，檢查者左手按住其膝關(guān)節(jié)，右手將被檢查者小腿屈伸活動數(shù)次后，抬高小腿。（4分）

②考生口述何為陽性（2分）

正常人膝關(guān)節(jié)可伸達(dá)135度以上，若伸膝受阻，屈肌痙攣或疼痛為陽性。

（3）布魯金斯基（Brudzinski）征測試操作正確（4分）。

①檢查方法正確：被檢查者仰臥，雙下肢伸直，檢查者在右側(cè)，右手按于被檢查者胸前，左手托起其枕部，作頭部前屈動作時，觀察雙膝關(guān)節(jié)是否自動屈曲。（2分）

②考生口述何為陽性（2分）