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規(guī)培課堂|《中國2型糖尿病防治指南》發(fā)布，10大更新要點(diǎn)來了！

《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》發(fā)布了。

2021年4月19日，由中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)組織編寫的《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》發(fā)表于《中華糖尿病雜志》和《中華內(nèi)分泌代謝雜志》上。新版指南的十大更新要點(diǎn)如下：

要點(diǎn)1：我國糖尿病患病率高達(dá)11.2%
目前為止，我國糖尿病患病率仍在持續(xù)增長。
最新發(fā)表的流行病學(xué)調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，按照世界衛(wèi)生組織（WHO標(biāo)準(zhǔn)），我國的糖尿病患病率11.2%，知曉率36.5%，治療率32.2%，控制率49.2%。
備注：
中國≥65歲的老年糖尿病患者數(shù)約3550萬，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4。
要點(diǎn)2：HbA1c正式納入糖尿病診斷標(biāo)準(zhǔn)
糖化血紅蛋白（HbA1c）是衡量血糖控制的重要指標(biāo)。
新指南終于將HbA1c正式納入糖尿病的診斷標(biāo)準(zhǔn)當(dāng)中，以HbA1c≥6.5%作為切點(diǎn)，輔助糖尿病的診斷。

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溫馨提示：
空腹血糖、隨機(jī)血糖或葡萄糖負(fù)荷后2h血糖是糖尿病診斷的主要依據(jù)，沒有糖尿病典型臨床癥狀時(shí)必須重復(fù)檢測(cè)以確認(rèn)診斷。
急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時(shí)性血糖增高，若沒有明確的糖尿病病史，就臨床診斷而言不能以此時(shí)的血糖值診斷糖尿病，須在應(yīng)激消除后復(fù)查，再確定糖代謝狀態(tài)。
糖化血紅蛋白（HbA1c）是紅細(xì)胞中的血紅蛋白與血中的葡萄糖相結(jié)合的產(chǎn)物。它是通過緩慢、持續(xù)及不可逆的糖化反應(yīng)形成，其含量的多少取決于血糖濃度以及血糖與血紅蛋白接觸時(shí)間，而與抽血時(shí)間、患者是否空無關(guān)。
雖然我國的HbA1c檢測(cè)標(biāo)準(zhǔn)化程度逐步提高，但各地區(qū)差別仍較大。因此，本指南推薦，在有嚴(yán)格質(zhì)量控制的實(shí)驗(yàn)室，采用標(biāo)準(zhǔn)化方法測(cè)定的HbA1c可以作為糖尿病的補(bǔ)充診斷標(biāo)準(zhǔn)。
要點(diǎn)3：HbA1c個(gè)體化控制目標(biāo)設(shè)定
對(duì)大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目標(biāo)為<7%
HbA1c控制目標(biāo)（如<6.5%，甚或盡可能接近正常）適合于病程較短、預(yù)期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反應(yīng)。
影響HbA1c控制目標(biāo)的主要因素：
1.不可變因素：年齡、糖尿病病程、預(yù)期壽命、合并癥、并發(fā)癥、對(duì)低血糖等不良反應(yīng)的耐受性；
2.可變因素：患者主觀意愿、資源及支持系統(tǒng)、是否使用增加低血糖風(fēng)險(xiǎn)的藥物。

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要點(diǎn)4：2類新型降糖藥臨床地位提高
不變的是：
2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。
更新的是：
合并動(dòng)脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）或心血管風(fēng)險(xiǎn)高危的2型糖尿病患者，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒有禁忌證，都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用具有ASCVD獲益證據(jù)的GLP-1受體激動(dòng)劑或SGLT-2抑制劑。
合并慢性腎臟?。–KD）或心衰的2型糖尿病患者，不論其HbA1c是否達(dá)標(biāo)，只要沒有禁忌證，都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用SGLT-2抑制劑。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT-2抑制劑，可考慮選用GLP-1受體激動(dòng)劑。
溫馨提示：
鈉‐葡萄糖共轉(zhuǎn)運(yùn)蛋白2（SGLT2）抑制劑通過抑制近端腎小管SGLT2的活性增加尿葡萄糖排泄，從而達(dá)到降糖作用。
目前國內(nèi)上市的SGLT2抑制劑包括達(dá)格列凈、恩格列凈、卡格列凈和艾托格列凈。由于其降糖機(jī)制并不依賴胰島素，因此，極少發(fā)生低血糖。SGLT2抑制劑還有減重，特別是減少內(nèi)臟脂肪的作用。
胰高糖素樣肽‐1受體激動(dòng)劑（GLP-1）劑通過與GLP‐1受體結(jié)合發(fā)揮作用，以葡萄糖濃度依賴的方式促進(jìn)胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌降低血糖，并能延緩胃排空，抑制食欲中樞、減少進(jìn)食量，兼具降低體重、血壓和血脂的作用，更適用于胰島素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者，且單獨(dú)應(yīng)用GLP‐1受體激動(dòng)劑時(shí)低血糖發(fā)生風(fēng)險(xiǎn)低。
目前國內(nèi)上市的GLP‐1受體激動(dòng)劑有艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽、貝那魯肽、度拉糖肽、聚乙二醇洛塞那肽，均需皮下注射。
要點(diǎn)5：糖尿病治療路徑更新

3

再次提醒：
經(jīng)過生活方式+二甲雙胍干預(yù)之后，一旦患者合并有ASCVD（或高危因素）、心衰、CKD，即使患者的HbA1c已經(jīng)達(dá)標(biāo)，也建議使用具有明確心血管獲益證據(jù)的GLP-1受體激動(dòng)劑和SGLT-2抑制劑。
ASCVD高危因素是指：年齡≥55歲伴以下至少一項(xiàng)：①冠狀動(dòng)脈或頸動(dòng)脈或下肢動(dòng)脈狹窄≥50%；②左心室肥厚。
要點(diǎn)6：3條體重管理建議，正式寫入指南！

超重和肥胖成人2型糖尿病患者的管理目標(biāo)為減輕體重的5%-10%。

超重和肥胖成人2型糖尿病患者的體重管理方式包括生活方式干預(yù)、藥物、手術(shù)等綜合手段。

肥胖的成人2型糖尿病盡量通過生活方式及藥物治療，血糖仍然控制不佳者建議代謝手術(shù)治療。

要點(diǎn)7：血糖監(jiān)測(cè)新指標(biāo)：TIR寫入指南！
TIR（葡萄糖目標(biāo)范圍內(nèi)時(shí)間）是指：24h內(nèi)葡萄糖在目標(biāo)范圍的時(shí)長或所占的百分比，成人糖尿病患者中TIR的血糖范圍一般界定為3.9~10.0mmol/L。
已有研究結(jié)果顯示，TIR在T2DM中獨(dú)立于HbA1c與糖尿病微血管并發(fā)癥相關(guān)，與心血管死亡、全因死亡相關(guān)。
新版指南建議：將TIR納入血糖控制目標(biāo)。推薦TIR控制目標(biāo)≥70%，但應(yīng)高度個(gè)體化。
溫馨提示：
老年糖尿病患者血糖波動(dòng)控制目標(biāo)：TIR≥50%。（2021年版中國老年糖尿病診療指南）
要點(diǎn)8：低血糖有了分級(jí)標(biāo)準(zhǔn)！
Ⅰ級(jí)低血糖：3.0mmol/L≤血糖＜3.9mmol/L；
Ⅱ低血糖：血糖＜3.0mmol/L；
Ⅲ級(jí)低血糖：沒有特定血糖界限，伴有意識(shí)和/或軀體改變的嚴(yán)重事件，需要他人幫助的低血糖。
典型低血糖癥狀包括出汗、心慌、手抖等交感興奮癥狀和腦功能受損癥狀。
糖尿病患者如發(fā)生低血糖，應(yīng)給予15~20g葡萄糖并于15min后檢測(cè)血糖。
溫馨提示：
胰島素、磺脲類促泌劑、格列奈類促泌劑等低血糖風(fēng)險(xiǎn)較高的降糖藥物，使用時(shí)應(yīng)加強(qiáng)血糖監(jiān)測(cè)。
單藥應(yīng)用二甲雙胍、DPP‐4抑制劑、α‐糖苷酶抑制劑、GLP‐1受體激動(dòng)劑、SGLT2抑制劑等低血糖風(fēng)險(xiǎn)較低。
要點(diǎn)9：對(duì)于CKD患者，病情決定復(fù)查次數(shù)！
慢性腎臟?。–KD）是2型糖尿病的常見并發(fā)癥，針對(duì)不同病情進(jìn)展的CKD患者，應(yīng)設(shè)定個(gè)體化的復(fù)診時(shí)間，以確保及時(shí)監(jiān)測(cè)患者的病情進(jìn)展、調(diào)整管理方案。
本次指南修訂以表格形式對(duì)不同患者的復(fù)診時(shí)間做出的明確推薦：

4

注：表格當(dāng)中的數(shù)字為建議每年復(fù)查的次數(shù)；背景顏色代表了CKD進(jìn)展的風(fēng)險(xiǎn)：綠色為低風(fēng)險(xiǎn)，黃色為中風(fēng)險(xiǎn)，橙色為高風(fēng)險(xiǎn)，紅色為極高風(fēng)險(xiǎn)。
要點(diǎn)10：嚴(yán)重酸中毒補(bǔ)堿治療，pH指標(biāo)略有下降！
糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素不足和升糖激素不適當(dāng)升高引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴(yán)重紊亂的綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要特征，分為輕度、中度和重度。
重度DKA是指酸中毒伴意識(shí)障礙（DKA昏迷），或雖無意識(shí)障礙，但血清碳酸氫根低于10mmol/L。嚴(yán)重的代謝性酸中毒可能會(huì)引起心肌受損、腦血管擴(kuò)張、嚴(yán)重的胃腸道并發(fā)癥以及昏迷等嚴(yán)重并發(fā)癥，因此需要進(jìn)行補(bǔ)堿治療。
2017年版的指南曾指出，嚴(yán)重酸中毒（pH＜7.0）需適當(dāng)補(bǔ)充碳酸氫鈉液。本次指南更新中，推薦僅在pH≤6.9的患者中考慮適當(dāng)補(bǔ)堿治療。每2小時(shí)測(cè)定1次血pH值，直至其維持在7.0以上。治療中加強(qiáng)復(fù)查，防止過量。
其它要點(diǎn)：
1.血壓管理：
糖尿病患者的血壓水平＞120/80mmHg即應(yīng)開始生活方式干預(yù)。
糖尿病患者的血壓≥140/90mmHg可考慮開始降壓藥物治療。血壓≥160/100mmHg或高于目標(biāo)值20/10mmHg時(shí)應(yīng)立即開始降壓藥物治療，并應(yīng)用聯(lián)合治療方案。
一般糖尿病患者合并高血壓，降壓目標(biāo)為＜130/80mmHg。
老年糖尿病患者收縮壓控制目標(biāo)為140mmHg以下，合并ASCVD的患者，如果能夠耐受，收縮壓可控制在130mmHg以下。
糖尿病孕婦合并高血壓，建議血壓控制目標(biāo)為≤135/85mmHg。
2.血脂管理
首選他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在2.6mmol/L以下，如合并ASCVD，低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)控制在1.8mmol/L以下。
ASCVD高危、極高?；颊攥F(xiàn)有調(diào)脂藥物標(biāo)準(zhǔn)治療3個(gè)月后，難以使LDL-C降至所需目標(biāo)值，則可考慮將LDL-C較基線降低50%作為替代目標(biāo)。
3.抗血小板治療
阿司匹林（75~150mg/d）作為一級(jí)預(yù)防用于糖尿病合并ASCVD高?；颊?/strong>的適應(yīng)證為年齡≥50歲而且合并至少1項(xiàng)主要危險(xiǎn)因素（早發(fā)ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或慢性腎臟病/蛋白尿），無出血高風(fēng)險(xiǎn)。
糖尿病患者合并ASCVD需應(yīng)用阿司匹林（75~150mg/d）作為二級(jí)預(yù)防，同時(shí)需要充分評(píng)估出血風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)阿司匹林過敏的患者，需應(yīng)用氯吡格雷（75mg/d）作為二級(jí)預(yù)防。

參考資料：

中華醫(yī)學(xué)會(huì)糖尿病學(xué)分會(huì)，中國2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中華糖尿病雜志，2021，13（4）：315-409

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