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規(guī)培課堂|《中國2型糖尿病防治指南》發(fā)布，10大更新要點來了！

2021-04-23 10:46 醫(yī)學教育網(wǎng)
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《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》發(fā)布了。

2021年4月19日，由中華醫(yī)學會糖尿病學分會組織編寫的《中國2型糖尿病防治指南（2020年版）》發(fā)表于《中華糖尿病雜志》和《中華內(nèi)分泌代謝雜志》上。新版指南的十大更新要點如下：

要點1：我國糖尿病患病率高達11.2%
目前為止，我國糖尿病患病率仍在持續(xù)增長。
最新發(fā)表的流行病學調(diào)查數(shù)據(jù)顯示，按照世界衛(wèi)生組織（WHO標準），我國的糖尿病患病率11.2%，知曉率36.5%，治療率32.2%，控制率49.2%。
備注：
中國≥65歲的老年糖尿病患者數(shù)約3550萬，居世界首位，占全球老年糖尿病患者的1/4。
要點2：HbA1c正式納入糖尿病診斷標準
糖化血紅蛋白（HbA1c）是衡量血糖控制的重要指標。
新指南終于將HbA1c正式納入糖尿病的診斷標準當中，以HbA1c≥6.5%作為切點，輔助糖尿病的診斷。

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溫馨提示：
空腹血糖、隨機血糖或葡萄糖負荷后2h血糖是糖尿病診斷的主要依據(jù)，沒有糖尿病典型臨床癥狀時必須重復檢測以確認診斷。
急性感染、創(chuàng)傷或其他應(yīng)激情況下可出現(xiàn)暫時性血糖增高，若沒有明確的糖尿病病史，就臨床診斷而言不能以此時的血糖值診斷糖尿病，須在應(yīng)激消除后復查，再確定糖代謝狀態(tài)。
糖化血紅蛋白（HbA1c）是紅細胞中的血紅蛋白與血中的葡萄糖相結(jié)合的產(chǎn)物。它是通過緩慢、持續(xù)及不可逆的糖化反應(yīng)形成，其含量的多少取決于血糖濃度以及血糖與血紅蛋白接觸時間，而與抽血時間、患者是否空無關(guān)。
雖然我國的HbA1c檢測標準化程度逐步提高，但各地區(qū)差別仍較大。因此，本指南推薦，在有嚴格質(zhì)量控制的實驗室，采用標準化方法測定的HbA1c可以作為糖尿病的補充診斷標準。
要點3：HbA1c個體化控制目標設(shè)定
對大多數(shù)非妊娠成年2型糖尿病患者，合理的HbA1c控制目標為<7%
HbA1c控制目標（如<6.5%，甚或盡可能接近正常）適合于病程較短、預期壽命較長、無并發(fā)癥、未合并心血管疾病的2型糖尿病患者，其前提是無低血糖或其他不良反應(yīng)。
影響HbA1c控制目標的主要因素：
1.不可變因素：年齡、糖尿病病程、預期壽命、合并癥、并發(fā)癥、對低血糖等不良反應(yīng)的耐受性；
2.可變因素：患者主觀意愿、資源及支持系統(tǒng)、是否使用增加低血糖風險的藥物。

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要點4：2類新型降糖藥臨床地位提高
不變的是：
2型糖尿病藥物治療的首選是二甲雙胍。若無禁忌證，二甲雙胍應(yīng)一直保留在糖尿病的治療方案中。
更新的是：
合并動脈粥樣硬化心血管疾?。ˋSCVD）或心血管風險高危的2型糖尿病患者，不論其HbA1c是否達標，只要沒有禁忌證，都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用具有ASCVD獲益證據(jù)的GLP-1受體激動劑或SGLT-2抑制劑。
合并慢性腎臟病（CKD）或心衰的2型糖尿病患者，不論其HbA1c是否達標，只要沒有禁忌證，都應(yīng)在二甲雙胍的基礎(chǔ)上加用SGLT-2抑制劑。合并CKD的2型糖尿病患者，如不能使用SGLT-2抑制劑，可考慮選用GLP-1受體激動劑。
溫馨提示：
鈉‐葡萄糖共轉(zhuǎn)運蛋白2（SGLT2）抑制劑通過抑制近端腎小管SGLT2的活性增加尿葡萄糖排泄，從而達到降糖作用。
目前國內(nèi)上市的SGLT2抑制劑包括達格列凈、恩格列凈、卡格列凈和艾托格列凈。由于其降糖機制并不依賴胰島素，因此，極少發(fā)生低血糖。SGLT2抑制劑還有減重，特別是減少內(nèi)臟脂肪的作用。
胰高糖素樣肽‐1受體激動劑（GLP-1）劑通過與GLP‐1受體結(jié)合發(fā)揮作用，以葡萄糖濃度依賴的方式促進胰島素分泌和抑制胰高糖素分泌降低血糖，并能延緩胃排空，抑制食欲中樞、減少進食量，兼具降低體重、血壓和血脂的作用，更適用于胰島素抵抗、腹型肥胖的糖尿病患者，且單獨應(yīng)用GLP‐1受體激動劑時低血糖發(fā)生風險低。
目前國內(nèi)上市的GLP‐1受體激動劑有艾塞那肽、利拉魯肽、利司那肽、貝那魯肽、度拉糖肽、聚乙二醇洛塞那肽，均需皮下注射。
要點5：糖尿病治療路徑更新

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再次提醒：
經(jīng)過生活方式+二甲雙胍干預之后，一旦患者合并有ASCVD（或高危因素）、心衰、CKD，即使患者的HbA1c已經(jīng)達標，也建議使用具有明確心血管獲益證據(jù)的GLP-1受體激動劑和SGLT-2抑制劑。
ASCVD高危因素是指：年齡≥55歲伴以下至少一項：①冠狀動脈或頸動脈或下肢動脈狹窄≥50%；②左心室肥厚。
要點6：3條體重管理建議，正式寫入指南！

超重和肥胖成人2型糖尿病患者的管理目標為減輕體重的5%-10%。

超重和肥胖成人2型糖尿病患者的體重管理方式包括生活方式干預、藥物、手術(shù)等綜合手段。

肥胖的成人2型糖尿病盡量通過生活方式及藥物治療，血糖仍然控制不佳者建議代謝手術(shù)治療。

要點7：血糖監(jiān)測新指標：TIR寫入指南！
TIR（葡萄糖目標范圍內(nèi)時間）是指：24h內(nèi)葡萄糖在目標范圍的時長或所占的百分比，成人糖尿病患者中TIR的血糖范圍一般界定為3.9~10.0mmol/L。
已有研究結(jié)果顯示，TIR在T2DM中獨立于HbA1c與糖尿病微血管并發(fā)癥相關(guān)，與心血管死亡、全因死亡相關(guān)。
新版指南建議：將TIR納入血糖控制目標。推薦TIR控制目標≥70%，但應(yīng)高度個體化。
溫馨提示：
老年糖尿病患者血糖波動控制目標：TIR≥50%。（2021年版中國老年糖尿病診療指南）
要點8：低血糖有了分級標準！
Ⅰ級低血糖：3.0mmol/L≤血糖＜3.9mmol/L；
Ⅱ低血糖：血糖＜3.0mmol/L；
Ⅲ級低血糖：沒有特定血糖界限，伴有意識和/或軀體改變的嚴重事件，需要他人幫助的低血糖。
典型低血糖癥狀包括出汗、心慌、手抖等交感興奮癥狀和腦功能受損癥狀。
糖尿病患者如發(fā)生低血糖，應(yīng)給予15~20g葡萄糖并于15min后檢測血糖。
溫馨提示：
胰島素、磺脲類促泌劑、格列奈類促泌劑等低血糖風險較高的降糖藥物，使用時應(yīng)加強血糖監(jiān)測。
單藥應(yīng)用二甲雙胍、DPP‐4抑制劑、α‐糖苷酶抑制劑、GLP‐1受體激動劑、SGLT2抑制劑等低血糖風險較低。
要點9：對于CKD患者，病情決定復查次數(shù)！
慢性腎臟?。–KD）是2型糖尿病的常見并發(fā)癥，針對不同病情進展的CKD患者，應(yīng)設(shè)定個體化的復診時間，以確保及時監(jiān)測患者的病情進展、調(diào)整管理方案。
本次指南修訂以表格形式對不同患者的復診時間做出的明確推薦：

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注：表格當中的數(shù)字為建議每年復查的次數(shù)；背景顏色代表了CKD進展的風險：綠色為低風險，黃色為中風險，橙色為高風險，紅色為極高風險。
要點10：嚴重酸中毒補堿治療，pH指標略有下降！
糖尿病酮癥酸中毒（DKA）是由于胰島素不足和升糖激素不適當升高引起的糖、脂肪和蛋白質(zhì)代謝嚴重紊亂的綜合征，臨床以高血糖、高血酮和代謝性酸中毒為主要特征，分為輕度、中度和重度。
重度DKA是指酸中毒伴意識障礙（DKA昏迷），或雖無意識障礙，但血清碳酸氫根低于10mmol/L。嚴重的代謝性酸中毒可能會引起心肌受損、腦血管擴張、嚴重的胃腸道并發(fā)癥以及昏迷等嚴重并發(fā)癥，因此需要進行補堿治療。
2017年版的指南曾指出，嚴重酸中毒（pH＜7.0）需適當補充碳酸氫鈉液。本次指南更新中，推薦僅在pH≤6.9的患者中考慮適當補堿治療。每2小時測定1次血pH值，直至其維持在7.0以上。治療中加強復查，防止過量。
其它要點：
1.血壓管理：
糖尿病患者的血壓水平＞120/80mmHg即應(yīng)開始生活方式干預。
糖尿病患者的血壓≥140/90mmHg可考慮開始降壓藥物治療。血壓≥160/100mmHg或高于目標值20/10mmHg時應(yīng)立即開始降壓藥物治療，并應(yīng)用聯(lián)合治療方案。
一般糖尿病患者合并高血壓，降壓目標為＜130/80mmHg。
老年糖尿病患者收縮壓控制目標為140mmHg以下，合并ASCVD的患者，如果能夠耐受，收縮壓可控制在130mmHg以下。
糖尿病孕婦合并高血壓，建議血壓控制目標為≤135/85mmHg。
2.血脂管理
首選他汀類藥物將低密度脂蛋白膽固醇（LDL-C）控制在2.6mmol/L以下，如合并ASCVD，低密度脂蛋白膽固醇應(yīng)控制在1.8mmol/L以下。
ASCVD高危、極高?；颊攥F(xiàn)有調(diào)脂藥物標準治療3個月后，難以使LDL-C降至所需目標值，則可考慮將LDL-C較基線降低50%作為替代目標。
3.抗血小板治療
阿司匹林（75~150mg/d）作為一級預防用于糖尿病合并ASCVD高?；颊?/strong>的適應(yīng)證為年齡≥50歲而且合并至少1項主要危險因素（早發(fā)ASCVD家族史、高血壓、血脂異常、吸煙或慢性腎臟病/蛋白尿），無出血高風險。
糖尿病患者合并ASCVD需應(yīng)用阿司匹林（75~150mg/d）作為二級預防，同時需要充分評估出血風險。對阿司匹林過敏的患者，需應(yīng)用氯吡格雷（75mg/d）作為二級預防。

參考資料：

中華醫(yī)學會糖尿病學分會，中國2型糖尿病防治指南（2020年版）[J].中華糖尿病雜志，2021，13（4）：315-409

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