住院病歷書寫與格式：

　　姓名：         性別：                 病案號：

　　年齡：         婚況：

　　職業(yè)：         出生地：

　　民族：         國籍：

　　家庭住址：     郵政編碼：

　　入院時間：     病史采集時間：

　　病史陳述者：   可靠程度：

　　發(fā)病節(jié)氣：     記錄急性疾患發(fā)病或慢性疾患急性發(fā)作時的節(jié)氣。

　　問診

　　主訴：簡要記錄患者感覺最痛苦的主要癥狀（部位、性質(zhì)）或體征、持續(xù)時間，一般不宜用診斷或檢查結(jié)果來代替。多項主訴者，應(yīng)

　　按發(fā)生順序分別列出，如心悸三年，浮腫一天，喘息四小時。

　　現(xiàn)病史：圍繞主訴詳細詢問疾病發(fā)生發(fā)展及診治過程，重點寫明起病誘因、原因、時間、形式、始發(fā)癥狀，主要癥狀和伴隨癥狀（部位、性質(zhì)），病情發(fā)展與演變過程，檢查、診斷、治療經(jīng)過，所用過的中、西藥物的名稱、劑量、用法和用藥時間以及其他特殊療法，治療反應(yīng)及癥狀、體征等變化及現(xiàn)在癥狀（結(jié)合“十問”加以記錄），對有鑒別診斷意義的陰性表現(xiàn)也應(yīng)列入。［醫(yī)學教育網(wǎng) 搜集 整理］

　　既往史：記錄既往健康。清況，按時間順序系統(tǒng)回顧過去曾患疾病的。清況，及傳染病接觸史等。

　　個人史：記錄出生地、居留地、居住環(huán)境和條件、生活和工作。清況、飲食習慣、。清志狀態(tài)、特殊嗜好等。

　　婚育史：女性患者要記錄經(jīng)帶胎產(chǎn)情況，月經(jīng)史包括初潮年齡、行經(jīng)期/周期、絕經(jīng)年齡；生育史包括孕、胎、產(chǎn)情況，配偶及子女的

　　健康狀況。

　　過敏史：記載藥物、食物及其它過敏情況。

　　家族史：記錄直系親屬和與本人生活密切相關(guān)的親屬的健康狀況，如親屬己死亡則應(yīng)記錄其死因、死亡時間及年齡。

　　望、聞、切診

　　神色形態(tài)：包括神志、精神、體態(tài)及氣色。

　　聲息氣味：包括語言、呼吸、咳喘、嘔惡、大息、呻吟、腸鳴及各種氣味。

　　皮膚毛發(fā)：毛發(fā)的疏密、色澤、分布；肌膚溫度、濕度、彈性以及有無斑疹、瘡瘍、痰病、腫塊、浮腫等。

　　舌象：舌苔（苔形、苔色、津液），舌質(zhì)（色、癖點、癖斑），舌體（形、態(tài)），舌底脈絡(luò)（顏色、形態(tài)）。

　　脈象：寸口脈，必要時切人迎、跌陽脈，兩周歲以下小兒可寫指紋情況。

　　頭面、五官、頸項的望、聞、切診：

　　胸腹部的望、聞、切診：

　　腰背、四肢、爪甲的望、聞、切診：

　　前后二陰及排泄物的望、聞、切診：

　　體格檢查

　　記錄西醫(yī)查體的陽性體征及有鑒別診斷意義的陰性體征。各科或?qū)？铺厥鈾z查。清況均可記錄在此。

　　實驗室檢查（包括特殊檢查）

　　記錄入院時己取得的各種實驗室檢查結(jié)果及特殊檢查結(jié)果，如血、尿、便常規(guī)、肝功能、HB.A吞胸透、心電圖、內(nèi)窺鏡、CT等。［醫(yī)學教育 網(wǎng) 搜集整理］

　　四診摘要

　　把四診所得的資料（與辨證論治有密切關(guān)系的）進行全面、系統(tǒng)、扼要的歸納。

　　辨證分析

　　要求從四診、病因病機、證候分析、病證鑒別、病勢演變等方面進行書寫。

　　西醫(yī)診斷依據(jù)

　　指主要疾病的診斷依據(jù)，并非所有疾病。

　　入院診斷

　　中醫(yī)診斷：?。òY）名

　　證名

　　西醫(yī)診斷：病名

　　有幾個病、證就寫幾個病、證，病類與證類名稱當另行寫出，并與病、證名錯過一格，以示從屬本病的病類、證類名稱；西醫(yī)診斷寫在中醫(yī)診斷的下面，有幾個病名寫幾個病名，病名參照《國際疾病分類》標準，凡超過2種以上診斷者，按主次先后順序排列。

　　治則治法

　　治則是治療的指導原則，治法指具體的治療方法。

　　方藥

　　運用成方要寫出方名及加減，自擬方可不寫方名、處方藥物要求每行寫四味藥，藥物名稱右上角注明特殊煎服法，右下角寫劑量，必要時寫明煎法及服法。

　　辨證調(diào)護

　　指醫(yī)師對調(diào)養(yǎng)、給藥及食療、護理等方面的要求。

　　實習醫(yī)師簽全名：xxx

　　住院醫(yī)師簽全名：x

　　主治醫(yī)師簽全名：