病毒性肝炎（viralhepatitis）是由多種不同肝炎病毒引起的一組以肝臟害為主的傳染病，包括甲型肝炎（hepatitis A）、乙型肝炎（hepatitis B）、丙型肝炎（hepatitis C）、丁型肝炎（hepatitis D）及戊型肝炎（hepatitis E）。臨床表現(xiàn)主要是食欲減退、疲乏無力，肝臟腫大及肝功能損害，部分病例出現(xiàn)發(fā)熱及黃疸；但多數(shù)為無癥狀感染者。乙型，尤以丙型肝炎易發(fā)展為慢性，少數(shù)患者可發(fā)展為肝硬化，極少數(shù)病例可呈重型肝炎的臨床過程。慢性乙肝炎病毒（HBV）感染及慢性丙型肝炎病毒（HVC）感染均與原發(fā)性肝細胞癌發(fā)生有密切關(guān)系。

　　[病原學(xué)]

　?。ㄒ唬┘仔透窝撞《荆℉AV） 是一種RNA病毒，屬微小核糖核酸病毒科，是直徑約27nm的球形顆粒，由32個殼微粒組成對稱20面體核衣殼，內(nèi)含線型單股RNA.HAV具有4個主要多肽，即VP1、VP2、VP3、VP4、其中VP1與VP3為構(gòu)成病毒殼蛋白的主要抗原多肽，誘生中和抗體。HAV在體外抵抗力較強，在-20℃條件下保存數(shù)年，其傳染性不變，能耐受56℃30分鐘的溫度及PH3的酸度；加熱煮沸（100℃）5分鐘或干熱160℃20分鐘，紫外線照射1小時，氯1mg/L30分鐘或甲醛（1：4000）37℃72小時均可使之滅活。實驗動物中猴與黑猩猩均易感，且可傳代。體外細胞培養(yǎng)已成功，可在人及猴的某些細胞株中生長，增殖和傳代。HAV僅有一個血清型，各病毒株在基因結(jié)構(gòu)上雖略有差別，但無顯著不同，目前僅檢測到一種抗原抗體系統(tǒng)。HAV存在于患者的血液、糞便及肝胞漿中。感染后血清中抗-HAV1gM抗體很快出現(xiàn)，在2周左右達高峰。然后逐漸下降，在8周之內(nèi)消失，是HAV近期感染的血清學(xué)證據(jù)；抗-HAVIgG抗體產(chǎn)生較晚，在恢復(fù)期達高峰，可持久存在，具有保護性。

　　（二）乙型肝炎病毒（HBV） 是一種DNA病毒，屬嗜肝DNA病毒科（hepadnavividae），是直徑42nm的球形顆粒。又名Dane顆粒，有外殼和核心兩部分。外殼厚7-8nm，有表面抗原（HBsAg），核心直徑27nm，含有部分雙鏈，部分單鏈的環(huán)狀DNA，DNA聚合酶，核心抗原及e抗原。HBVDNA的基因組約含3200個鹼基對。長鏈的長度固定，有一缺口（nick）此處為DAN聚合酶；短鏈的長度不定。當(dāng)HVB復(fù)制時，內(nèi)源性DNA聚合酶修補短鏈，使之成為完整的雙鏈結(jié)構(gòu)，然后進行轉(zhuǎn)錄。HBV DNA的長鏈有4個開放性讀框（ORF），即S區(qū)、C區(qū)、P區(qū)和X區(qū)。S區(qū)包括前S1前S2和S區(qū)基因，編碼前S1、前S2和S三種外殼蛋白；C區(qū)以包括前C區(qū)，C區(qū)基因編碼HBcAg蛋白，前C區(qū)編碼一個信號肽，在組裝和分泌病毒顆粒以及在HBeAg的分泌中起重要作用；P基因編碼DNA聚合酶；X基因的產(chǎn)物是X蛋白，其功能尚不清楚。HBVDNA的短鏈不含開放讀框，因此不能編碼蛋白。

　　乙型肝炎患者血清在顯微鏡的觀察下可查見3種顆粒：①直徑22nm的小球形顆粒；②管狀顆粒，長約100～700nm，寬約22nm；③直徑為42nm的大球形顆粒。小球形顆粒。小球形顆粒及管狀顆粒均為過剩的病毒外殼，含表面抗原，大球形顆粒即病毒顆粒，有實心與空心兩種，空心顆粒缺乏核酸。

　　HBV在體外抵抗力很強，紫外線照射，加熱60℃4小時及一般濃度的化學(xué)消毒劑（如苯酚，硫柳汞等）均不能使之滅活，在干燥或冰凍環(huán)境下能生存數(shù)月到數(shù)年，加熱60℃持續(xù)10小時，煮沸（100℃）20分鐘，高壓蒸汽122℃10分鐘或過氧乙酸（0．5%）7.5分鐘以上則可以滅活。

　　黑猩猩及恒河猴是對HBV易感的實驗動物。HBV的組織培養(yǎng)尚未成功。

　　HBV的抗原復(fù)雜，其外殼中有表面抗原，核心成分中有核心抗原和e抗原，感染后可引起機體的免疫反應(yīng)，產(chǎn)生相應(yīng)的抗體。

　　1．乙型肝炎表面抗原（HBsAg）和表面抗體（抗—HBs）HBsAg存在于病毒顆粒的外殼以及小球形顆粒和管狀顆粒。于感染后2-12周，丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（ALT）升高前，即可由血內(nèi)測到，一般持續(xù)4～12周，至恢復(fù)期消失，但感染持續(xù)者可長期存在。HBsAg無感染性而有抗原性，能刺激機體產(chǎn)生抗-HBs.在HBsAg自血中消失后不久或數(shù)星期或數(shù)月，可自血中測到抗—HBs，抗HBs出現(xiàn)后其滴度逐漸上升，并可持續(xù)存在多年?？?HBs對同型感染具有保護作用。近期感染者所產(chǎn)生的抗-HBs屬IgM，而長期存在血中的為抗-HBsIgG.

　　HBsAg有“a”、“b”、“y”、“r”、“w”等多種抗原決定簇，其中“a”是共同的抗原決定簇，“d”、“y”和“r”、“w”為主要的亞型決定簇。HBsAg有8種亞型和2種混合亞型，以adr，adw，ayr，及ayw為主的4種亞型。各亞型的地理分布不同，adr亞型主要分布在亞洲及太平洋地區(qū)，adw亞型主要見于北歐，美洲及澳洲，ayw亞型主要在非洲，中東和印度，ayr亞型罕見。在我國的主要是adr亞型，但廣西的東北部則主要為adw亞型，西藏，新疆及內(nèi)蒙則有ayw亞型為主。亞型的測定對流行病學(xué)調(diào)查，預(yù)防研究有一定意義。

　　乙型肝炎前S抗原及前S抗體

　　前S1及前S2蛋白具有與HBsAg不同的抗原性。完整的HBV顆粒含有S蛋白及前S2蛋白，而缺陷病毒顆粒則無前S2蛋白。血清中出現(xiàn)前S1、前S2抗原是HBV活動性復(fù)制的標(biāo)志。前S2蛋白具有較S蛋白更強的免疫原性，含有前S2蛋白的HBsAg誘生的抗-HBs，其滴度明顯高于不含前S2蛋白的HBsAg所誘生者。前S2蛋白具有聚合人血清蛋白白受體（PHSAR）的功能，能使HBV與聚合人血清蛋白結(jié)合，以致免疫系統(tǒng)不易識別，且可通過肝細胞膜上的PHSA-R而吸附于肝細胞膜上，從而侵入肝細胞。

　　2．乙型肝炎核心抗原（HBcAg）和核心抗體（抗-HBc）

　　HBcAg主要存在于受染的肝細胞核內(nèi)，復(fù)制后被釋至胞漿中，由胞漿中形成的HBsAg包裹，裝配成完整的病毒顆粒后釋放入血。血液中一般不能查到游離的HBcAg.血中的Dane顆粒經(jīng)去垢劑處理后可以查到其核心部分的HBcAg和DNA聚合酶。

　　抗-HBc，在HBsAg出現(xiàn)后2-5周，臨床癥狀未出現(xiàn)肖，即可由血內(nèi)測到。早期出現(xiàn)者主要是抗-HBcIgM，以19S五聚體IgM抗-HBc為主，其滴度迅速上升并保持高滴度，至HBsAg消失后，抗-HBcIgM滴度即迅速降低?？?HBcIgM一般在血內(nèi)維持6-8個月，是近期感染的重要標(biāo)志；但在慢性活動型肝炎患者血中亦可測到，主要是7-8S單體IgM抗-HBc.抗-HBcIgG出現(xiàn)較遲，但可長期存在?？?HBc對HBV感染無保護作用。血清中抗-HBcIgM陽性表明體內(nèi)有HBV復(fù)制，且有肝細胞損害；若抗-HbcIgG陽性且滴度高，伴以抗-HBs陽性，則為乙型肝炎恢復(fù)期；若抗-HBcIgG呈低滴度，抗-HBcIgM陰性，而抗-HBs陽性，則是既往感染的標(biāo)志。

　　HBVDNA聚合酶　存在于Dane顆粒核心內(nèi)，是一種依賴于DNA的DNA聚合酶，其功能與修補及延伸雙鏈DNA的短鏈有關(guān)。患者血清中HBVDNA聚合酶活性增高常伴有HBV增殖。在急性乙肝的潛伏期內(nèi)，血清ALT升高之前，血清DNA聚合酶活力即已升高，因此，DNA聚合酶活力測定具有早期診斷意義。急性肝炎患者在發(fā)病1個月后若HBVDNA聚合酶活力仍持續(xù)升高，是肝炎轉(zhuǎn)為慢性的征兆。

　　3．乙型肝炎e抗原（HBeAg）和e抗體-（HBe）

　　HBeAg是以隱蔽形式存在HBV核心中的一種可溶性蛋白，其編碼基因相互重疊，是HBcAg的亞成分。在感染HBV后，HBeAg可與HBsAg同時或稍后出現(xiàn)于血中，其消失則稍早于HBsAg.HBsAg僅存在于HBsAg陽性者的血液中，通常伴有肝內(nèi)HBVDNA的復(fù)制，血中存在較多Dane顆粒和HBVDNA聚合酶活性增高，因此，HBeAg陽性是病毒活動性復(fù)制的重要指標(biāo)，傳染性高。急性肝炎患者若HBeAg持續(xù)陽性10周以上，則易于轉(zhuǎn)為持續(xù)感染。

　　抗-Hbe在HBeAg消失后很短時間內(nèi)即在血中出現(xiàn)，其出現(xiàn)表示病毒復(fù)制已減少，傳染降低。但抗-Hbe陽性者的血清中仍可查到少數(shù)Dane顆粒，且在患者肝細胞核內(nèi)可檢出整合的HBVDNA片斷?？龚CHbe在臨床恢復(fù)后尚可持續(xù)存在1-2年。

　?。ㄈ┍透窝撞《荆℉DV）是一種具有脂質(zhì)外殼的RNA病毒，直徑50-60nm，其基因組為10kb單鏈RNA分子。HCV的基因編碼區(qū)可分為結(jié)構(gòu)區(qū)與非結(jié)構(gòu)區(qū)兩部分，其非結(jié)構(gòu)區(qū)易發(fā)生變異。HCV與HBV及HDV無同源性，可能是黃病毒屬中分化出來的一種新病毒。本病毒經(jīng)加熱100℃10分鐘或60℃10小時或甲醛1：100037℃96小時可滅活。HCV細胞培養(yǎng)尚未成功，但HCV克隆已獲成功。HCV感染者血中的HCV濃度極低，抗體反應(yīng)弱而晚，血清抗-HCV在感染后平均18周陽轉(zhuǎn)，至肝功能恢復(fù)正常時消退，而慢性患者抗-HCV可持續(xù)多年。

　　（四）丁型肝炎病毒（HDV） 是一種缺陷的嗜肝單鏈RNA病毒，需要HBV的輔助才能進行復(fù)制，因此HDV現(xiàn)HBV同時或重疊感染。HDV是直徑35-37nm的小園球狀顆粒，其外殼為HBsAg，內(nèi)部由HDAg和一個1.7kb的RNA分子組成。HDAg具有較好的抗原特異性。感染HDV后，血液中可出現(xiàn)抗-HD.急性患者中抗-HDIgM一過性升高，以19S型占優(yōu)勢，僅持續(xù)10-20天，無繼發(fā)性抗-HDIgG產(chǎn)生；而在慢性患者中抗–HDIgM升高多為持續(xù)性，以7-8型占優(yōu)勢，并有高滴度的抗–HDIgG.急性患者若抗-HDIgM持續(xù)存在予示丁型肝炎的慢性化，且表明HDAg仍在肝內(nèi)合成。前已知HDV只有一個血清型。HDV有高度的傳染性，及很強的致病力。HDV感染可直接造成肝細胞損害，實驗動物中黑猩猩和美洲旱獺可受染，我國已建立東方旱獺HDV感染實驗動物模型。

　?。ㄎ澹┪煨透窝撞《荆℉EV） 為直徑27-34nm的小RNA病毒。在氯化銫中不穩(wěn)定，在蔗糖梯度中的沉降系數(shù)為183S.HDV對氯仿敏感，在4℃或—20℃下易被破壞，在鎂或錳離子存在下可保持其完整性，在鹼性環(huán)境中較穩(wěn)定。HDV存在于替伏末期及發(fā)病初期的患者糞便中。實驗動物中恒河猴易感，國產(chǎn)獼猴感染已獲成功。

　　[流行病學(xué)]

　?。ㄒ唬﹤魅驹础〖仔透窝椎闹饕獋魅驹词羌毙曰颊吆碗[性患者。病毒主要通過糞便排出體外，自發(fā)病前2周至發(fā)病后2～4周內(nèi)的糞便具有傳染性，而以發(fā)病前5天至發(fā)病后1周最強，潛伏后期及發(fā)病早期的血液中亦存在病毒。唾液，膽汁及十指腸液亦均有傳染性。

　　乙型肝炎的傳染源是急、慢性患者的病毒攜帶者。病毒存在于患者的血液及各種體液（汗、唾液、淚乳汁、羊水、陰道分泌物、精液等）中。急性患者自發(fā)病前2～3個月即開始具有傳染性，并持續(xù)于整個急性期。HBsAg（+）的慢性患者和無癥狀攜帶者中凡伴有HBeAg（+），或抗-HbcIgM（+），或DNA聚合酶活性升高或血清中HBVDNA（+）者均具有傳染性。

　　丙型肝炎的傳染源是急、慢性患者和無癥狀病毒攜帶者。病毒存在于患者的血液及體液中。

　　丁型肝炎的傳染源是急、慢性患者和病毒攜帶者。HBsAg攜帶者是HDV的保毒宿主和主要傳染源。戊型肝炎的傳染源是急性及亞臨床型患者。以潛伏末期和發(fā)病初期糞便的傳染性最高。

　?。ǘ﹤鞑ネ緩?甲型肝炎主要經(jīng)糞、口途徑傳播。糞便中排出的病毒通過污染的手，水蒼蠅和食物等經(jīng)口感染，以日常生活接觸為主要方式，通常引起散發(fā)性發(fā)病，如水源被污染或生食污染的水產(chǎn)品（貝類動物），可導(dǎo)致局部地區(qū)暴發(fā)流行。通過注射或輸血傳播的機會很少。

　　乙型肝炎的傳播途徑包括：①輸血及血制品以及使用污染的注射器或針刺等；②母嬰垂直傳播（主要通過分娩時吸入羊水，產(chǎn)道血液，哺乳及密切接觸，通過胎盤感染者約5%）；③生活上的密切接觸；⑷性接觸傳播。此外，尚有經(jīng)吸血昆蟲（蚊，臭蟲，虱等）叮咬傳播的可能性。

　　丙型肝炎的傳播途徑與乙型肝炎相同而以輸血及血制品傳播為主，且母嬰傳播不如乙型肝多見。丁型肝炎的傳播途徑與乙型肝炎相同。戊型肝炎通過糞、口途徑傳播，水源或食物被污染可引起暴發(fā)流行；也可經(jīng)日常生活接觸傳播。

　?。ㄈ┤巳阂赘行匀祟悓Ω餍透窝灼毡橐赘校鞣N年齡均可發(fā)病。甲型肝炎感染后機體可產(chǎn)生較穩(wěn)固的免疫力，在本病的高發(fā)地區(qū)，成年人血中普遍存在甲型肝炎抗體，發(fā)病者以兒童居多。乙型肝炎在高發(fā)地區(qū)新感染者及急性發(fā)病者主要為兒童，成人患者則多為慢性遷延型及慢性活動型肝炎；在低發(fā)地區(qū)，由于易感者較多，可發(fā)生流行或暴發(fā)。丙型肝炎的發(fā)病以成人多見，常與輸血與血制品，藥癮注射，血液透析等有關(guān)。丁型肝炎的易感者為HBsAg陽性的急、慢性肝炎及或先癥狀攜帶者。戊型肝炎各年齡普遍易感，感染后具有一定的免疫力。各型肝炎之間無交叉免疫，可重疊感染先后感染。

　　（四）流行特征期　病毒性肝炎的分布遍及全世界，但在不同地區(qū)各型肝炎的感染率有較大差別。我國屬于甲型及乙型肝炎的高發(fā)地區(qū)，但各地區(qū)人群感染率差別較大。甲型肝炎全年均可發(fā)病，而以秋冬季為發(fā)病高峰，通常為散發(fā)；發(fā)病年齡多在14歲以下，在托幼機構(gòu)，小學(xué)校及部隊中發(fā)病率較高，且可發(fā)生大的流行；如水源被污染或生吃污染水中養(yǎng)殖的貝殼類動物食品，可在人群中引起暴發(fā)流行。乙型肝炎見于世界各地，人群中HBsAg攜帶率以西歐，北美及大洋洲最優(yōu)（0.5%以下），而以亞洲與非洲最高（6～10%），東南亞地區(qū)達10～20%；我國人群HBsAg攜帶率約10%，其中北方各省較低西南方各省較高，農(nóng)村高于城市。乙型肝炎的發(fā)病無明顯季節(jié)性；患者及HBsAg攜帶者男多于女；發(fā)病年齡在低發(fā)區(qū)主要為成人，在高發(fā)區(qū)主要為兒童而成人患者多為慢性肝炎；一般散發(fā)，但常見家庭集聚現(xiàn)象。丙型肝炎見于世界各國，主要為散發(fā)，多見于成人尤以輸血與血制品者，藥癮者，血液透析者，腎移植者，同性戀者等；發(fā)病無明顯季節(jié)性，易轉(zhuǎn)為慢性。丁型肝炎在世界各地均有發(fā)現(xiàn)，但主要聚集于意大利南部，在我國各省市亦均存在。戊型肝炎的發(fā)病與飲水習(xí)慣及糞便管理有關(guān)。常以水媒流行形式出現(xiàn)，多發(fā)生于雨季或洪水泛濫之后，由水源一次污染者流行期較短（約持續(xù)數(shù)周），如水源長期污染，或通過污染環(huán)境或直接接觸傳播則持續(xù)時間較長。發(fā)病者以青壯年為多，兒童多為亞臨床型。

　　[發(fā)病機理]

　　病毒性肝炎的發(fā)病機制目前未能充分闡明。

　　甲型肝炎病毒在肝細胞內(nèi)復(fù)制的過程中僅引起肝細胸輕微損害，在機體出現(xiàn)一系列免疫應(yīng)答（包括細胞免疫及體液免疫）后，肝臟出現(xiàn)明顯病變，表現(xiàn)為肝細胞壞死和炎癥反應(yīng)。HAV通過被機體的免疫反應(yīng)所清除，因此，一般不發(fā)展為慢性肝炎，肝硬化或病毒性攜帶狀態(tài)。

　　乙型肝炎病毒感染肝細胞并在其中復(fù)制，一般認(rèn)為并不直接引起肝細胞病變，但HBV基因整合于宿主的肝細胞染色體中，可能產(chǎn)生遠期后果。乙型肝炎的肝細胞損傷主要是通過機體一系列免疫應(yīng)答所造成，其中以細胞免疫為主。表達在肝細胞膜上的HBV核心抗原（HBcAg）和肝特異性脂蛋白是主要的靶抗原，致敏T淋巴細胞的細胞毒效應(yīng)是肝細胞損傷的主要機制，而抗體依賴的細胞毒作用及淋巴因子，單核因子等的綜合效應(yīng)也十分重要，尤其在慢性活動型肝炎的病理損傷機制中，而特異性T輔助性細胞持續(xù)性損傷中起重要作用。特異性抗體與循環(huán)中的相應(yīng)抗原及病毒顆粒結(jié)合成免疫復(fù)合物，并經(jīng)吞噬細胞吞噬清除。循環(huán)中的某些免疫復(fù)合物可沉積于小血管基底膜，關(guān)節(jié)腔內(nèi)以及各臟器的小血管壁，而引起皮疹，關(guān)節(jié)炎腎小球腎炎、結(jié)節(jié)性多發(fā)性動脈炎等肝外病變。受染肝細胞被破壞以及HBV被保護性抗體（抗-HBs，尤其是抗-前S2）所清除可導(dǎo)致感染終止。

　　機體免疫反應(yīng)的強弱及免疫調(diào)節(jié)機能是否正常與乙型肝炎臨床類型及轉(zhuǎn)歸有密切關(guān)系。在免疫應(yīng)答和免疫調(diào)節(jié)機能正常的機體，受染肝細胞被效應(yīng)細胞攻擊而破壞，使感染終止，臨床表現(xiàn)為經(jīng)過順利的急性肝炎，且由于病毒數(shù)量的多寡及毒力強弱所致肝細胞受損的程度不同而表現(xiàn)急性黃疸型或急性無黃疸型肝炎。若機體針對HBV的特異性體液免疫及細胞免疫功能嚴(yán)懲缺損或呈免疫耐受或免疫麻痹，受染肝細胞未遭受免疫性損傷或僅輕微損傷，病毒未能清除，則表現(xiàn)為無癥狀慢性帶毒者。若機體免疫功能（主要是清除功能）低下，病毒未得徹底清除，肝細胞不斷受到輕度損害，則表現(xiàn)為慢性遷延型肝炎，慢性活動型肝炎。慢性活動型肝炎的發(fā)病機制較復(fù)雜，機體由于特異性免疫功能低下，不能充分清除循環(huán)中以及受染肝細胞內(nèi)的病毒，病毒持續(xù)在肝細胞內(nèi)復(fù)制，使肝細胞不斷受到免疫損傷，且由于抑制性T細胞的數(shù)量或功能不足，以及肝細胞代謝失常所致肝內(nèi)形成的免疫調(diào)節(jié)分子發(fā)生質(zhì)與量改變，導(dǎo)致免疫調(diào)節(jié)功能紊亂，以致T-B細胞之間及T細胞各亞群之間的協(xié)調(diào)功能失常，自身抗體產(chǎn)生增多，通過抗體依賴細胞毒效應(yīng)或抗體介導(dǎo)補體依賴的細胞溶解作用，造成自身免疫性肝損傷；或大量抗原-抗體復(fù)合物的形成，導(dǎo)致肝細胞和其它器官更嚴(yán)重持久的損害。重型肝炎的病理的損傷機制主要是由于機體的免疫功能嚴(yán)重失調(diào)，特異性免疫反應(yīng)增強，自身免疫反應(yīng)明顯，通過肝內(nèi)免疫復(fù)合物反應(yīng)和抗體依賴細胞毒作用造成肝細胞大塊壞死。近年來認(rèn)為內(nèi)毒素血癥所致腫瘤壞死因子-α（TNFα）大量釋出，引起局部微循環(huán)障礙，可導(dǎo)致肝臟急性出血性壞死及大塊壞死；且發(fā)現(xiàn)自由基變化對肝損傷及肝性腦病等的發(fā)生有關(guān)。

　　對丙型及戊型肝炎的發(fā)病機制目前了解很少。一些研究提示，丙型和戊型肝炎的發(fā)病機制有免疫系統(tǒng)的參與，肝細胞損傷主要是由免疫介導(dǎo)的。[醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)搜集整理]

　　對丁型肝炎的動物實驗研究表明，HDV與HBV重疊感染導(dǎo)致HDV大量復(fù)制，明顯多于HDV與HBV聯(lián)合感染者。HDV對肝細胞具有直接致病性，乙型肝炎伴有HDV感染，尤其以二者重疊感染者，肝細胞損傷明顯加重。

　　各型病毒性肝炎之間無交叉免疫。HDV與HBV聯(lián)合感染或重疊感染可加重病情，易發(fā)展為慢性肝炎及重型肝炎，尤以HDV重疊感染于慢性乙型肝炎者。HAV或HBV重疊感染也使病情加重，甚至可發(fā)展為重型肝炎。

　　[病理變化]

　　各型肝炎的肝臟病理改變基本相似。各種臨床類型的病理改變?nèi)缦隆?/P>

　?。ㄒ唬┘毙愿窝?肝臟腫大，表面光滑。鏡下可見：肝細胞變性和壞死，以氣球樣變最常見。電鏡下可見內(nèi)質(zhì)網(wǎng)顯著擴大，核糖體脫落，線粒體減少，嵴斷裂，糖原減少消失。高度氣球樣變可發(fā)展為溶解性壞死，此外亦可見到肝細胞嗜酸性變和凝固性壞死，電鏡下呈細胞器凝聚現(xiàn)象。肝細胞壞死可表現(xiàn)為單個或小群肝細胞壞死，伴局部以淋巴細胞為主的炎性細胞浸潤。匯管區(qū)的改變多不明顯，但有的病例出現(xiàn)較明顯的炎性細胞浸潤，主要是淋巴細胞，其次是單核細胞和漿細胞。肝竇內(nèi)枯否細胞增生肥大。肝細胞再生表現(xiàn)為肝細胞體積增大，有的有核絲分裂，雙核現(xiàn)象，以致可出現(xiàn)肝細胞索排列紊亂現(xiàn)象。

　　黃疸型肝炎的病理改變與無黃疸型者相似而較重，小葉內(nèi)淤膽現(xiàn)象較明顯，表現(xiàn)為一些肝細胞漿內(nèi)有膽色素滯留，腫脹的肝細胞之間有毛細胞膽管淤膽。

　?。ǘ┞愿窝?/P>

　　1．慢性遷延型肝炎　肝臟大多較正常為大，質(zhì)較軟。鏡下改變有以下3類。

　?。?）慢性小葉性肝炎：以肝細胞變性、壞死及小葉內(nèi)炎性細胞侵潤為主。匯管區(qū)改變不明顯。

　?。?）慢性間隔性肝炎：有輕度的肝細胞變性及壞死，伴以小葉內(nèi)炎性細胞浸潤。匯管區(qū)纖維組織伸展入小葉內(nèi)，形成間隔，間隔內(nèi)炎性細胞很少，無假小葉形成。

　　（3）慢性門脈性肝炎：肝細胞變性較輕，有少數(shù)點狀壞死，偶見嗜酸性小體。匯管區(qū)有多數(shù)炎性細胞浸潤，致便匯管區(qū)增大。但無界板破壞或碎屑狀壞死。

　　2．慢性活動型肝炎　肝臟體積增大或不大，質(zhì)中等硬度。鏡下改變可分為中、重二型。

　?。?）中型慢性活動型肝炎：小葉周邊有廣泛的碎屑狀壞死和主動纖維間隔形成。小葉內(nèi)肝細胞變性及壞死均較嚴(yán)重，可見融合性壞死或橋形壞死以及被動性間隔形成。小葉結(jié)構(gòu)大部保存。

　?。?）重型慢性活動肝炎：橋形壞死范圍更廣泛，可累及多數(shù)小葉并破壞小葉完整性。

　?。ㄈ┲匦透窝?/P>

　　1．急性重型肝炎：肝臟體積明顯縮小，邊緣變薄，質(zhì)軟、包膜皺縮。鏡下見到廣泛的肝細胞壞死消失，遺留細胞網(wǎng)支架，肝竇充血。有中性、單核、淋巴細胞及大量吞噬細胞浸潤。部分殘存的網(wǎng)狀結(jié)構(gòu)中可見小膽管淤膽。有的病例嚴(yán)重的彌漫性肝細胞腫脹為主，細胞相互擠壓呈多邊形，小葉結(jié)構(gòu)紊亂，小葉中有多數(shù)大小不等的壞死灶，腫脹的肝細胞間有明顯的毛細膽管淤膽。

　　2．亞急性重型肝炎：肝臟體積縮小或不縮小，質(zhì)稍硬，肝臟表面和切面均大小不等的再生結(jié)節(jié)。鏡下可見新舊不等的大片壞死和橋形壞死，網(wǎng)織支架塌陷，有明顯的匯管區(qū)集中現(xiàn)象。殘存的肝細胞增生成團，呈假小葉樣結(jié)構(gòu)。

　　3．慢性重型肝炎：在慢性活動型肝炎或肝硬化病變的基礎(chǔ)上，有新鮮的大塊或亞大塊壞死。

　?。ㄋ模┯倌懶透窝住∮休p度急性肝炎的組織學(xué)改變，伴以明顯的肝內(nèi)淤膽現(xiàn)象。毛細膽管及小膽管內(nèi)有膽栓形成，肝細胞漿內(nèi)亦可見到膽色素淤滯。小膽管周圍有明顯的炎性細胞浸潤。

　　[臨床表現(xiàn)]

　　各型肝炎的潛伏期長短不一。甲型肝炎為2-6周（平均一個月）；乙型肝炎為6周～6個月（一般約3個月）；丙型肝炎為5～12周（平均7.8周）。

　?。ㄒ唬┘毙愿窝?/P>

　　急性黃疸型肝炎：病程可分為3個階段。

　?。?）黃疸前期：多以發(fā)熱起病，伴以全身乏力，食欲不振，厭油，惡心，甚或嘔吐常有上腹部不適、腹脹、便泌或腹瀉；少數(shù)病例可出現(xiàn)上呼吸道癥狀，或皮疹，關(guān)節(jié)痛等癥狀。尿色逐漸加深，至本期末尿色呈紅茶樣。肝臟可輕度腫大，伴有觸痛及叩擊痛?；灒耗蚰懠t素及尿膽原陽性，血清丙氨酸轉(zhuǎn)氨酶（alanine aminotrans ferase， ALT）明顯升高。本期一般持續(xù)5（3～7）天。

　?。?）黃疸期　尿色加深，鞏膜及皮膚出現(xiàn)黃染，且逐日加深，多于數(shù)日至2周內(nèi)達高峰，然后逐漸下降。在黃出現(xiàn)后發(fā)熱很快消退，而胃腸道癥狀及全身乏力則見增重，但至黃疸即將減輕前即迅速改善。在黃疸明顯時可出現(xiàn)皮膚搔癢，大便顏色變淺，心動過緩等癥狀。兒童患者黃疸較輕，且持續(xù)時間較短。本期肝腫大達肋緣下1～3cm，有明顯觸痛及叩擊痛，部分病例且有輕度脾腫大。肝功能改變明顯。本期持續(xù)約2～6周。

　?。?）恢復(fù)期：黃疸消退，精神及食欲好轉(zhuǎn)。腫大的肝臟逐漸回縮，觸痛及叩擊痛消失。肝功能恢復(fù)正常。本期約持續(xù)1～2個月。

　　2．急性無黃疸型肝炎：起病大多徐緩，臨床癥狀較輕，僅有乏力、食欲不振、惡心、肝區(qū)痛和腹脹，溏便等癥狀，多無發(fā)熱，亦不出現(xiàn)黃疸。肝常腫大伴觸痛及叩擊痛；少數(shù)有脾腫大。肝功能改變主要是ALT升高。不少病例并無明顯癥狀，僅在普查時被發(fā)現(xiàn)。多于3個月內(nèi)逐漸恢復(fù)。部分乙型及丙型肝炎病例可發(fā)展為慢性肝炎。

　?。ǘ┞愿窝?/P>

　　1．慢性遷延型肝炎：急性肝炎病程達半年以上，仍有輕度乏力、食欲不振、腹脹、肝區(qū)痛等癥狀，多無黃疸。肝腫大伴有輕度觸痛及叩擊痛。肝功檢查主要是ALT單項增高。病情延遷不愈或反復(fù)波動可達1年至數(shù)年，但病情一般較輕。

　　2．慢性活動性肝炎：既往有肝炎史，目前有較明顯的肝炎癥狀，如倦怠無力、食欲差、腹脹、溏便、肝區(qū)痛等面色?；薨?，一般健康情況較差，勞動力減退。肝腫大質(zhì)較硬，伴有觸痛及叩擊痛，脾多腫大?？沙霈F(xiàn)黃疸、蜘蛛痣、肝掌及明顯痤瘡。肝功能長期明顯異常，ALT持續(xù)升高或反復(fù)波動，白蛋白降低，球蛋白升高，丙種球蛋白及IgG增高，凝血酶原時間延長，自身抗體及類風(fēng)濕因子可出現(xiàn)陽性反應(yīng)，循環(huán)免疫復(fù)合物可增多而補體C3、C4可降低。部分病例出現(xiàn)肝外器官損害，如慢性多發(fā)性關(guān)節(jié)炎，慢性腎小球炎慢性潰瘍性結(jié)腸炎，結(jié)節(jié)性多動脈炎，橋本氏甲狀腺炎等。

　?。ㄈ┲匦透窝?/P>

　　1．急性重型肝炎　亦稱暴發(fā)型肝炎。特點是：起病急，病情發(fā)展迅猛，病程短（一般不超過10天）?；颊叱Ｓ懈邿?，消化道癥狀嚴(yán)重（厭食、惡心、頻繁嘔吐，鼓腸等）、極度乏力。在起病數(shù)日內(nèi)出現(xiàn)神經(jīng)、精神癥狀（如性格改變，行為反常、嗜睡、煩躁不安等）。體檢有撲翼樣震顫。肝臭等，可急驟發(fā)展為肝昏迷。黃疸出現(xiàn)后，迅速加深。出血傾向明顯（鼻衄、瘀斑、嘔血、便血等）。肝臟迅速縮小。亦出現(xiàn)浮腫。腹水及腎功不全。實驗室檢查：處周血白細胞計數(shù)及中性粒細胞增高，血小板減少；凝血酶原時間延長，凝血酶原活動度下降，纖維蛋白原減少。血糖下降；血氨升高；血清膽紅素上升，ALT升高，但肝細胞廣泛壞死后ALT可迅速下降，形成“酶膽分離”現(xiàn)象。尿常規(guī)可查見蛋白及管型，尿膽紅素強陽性。

　　2．亞急性重型肝炎　起病初期類似一般急性黃疸型肝炎，但病情進行性加重，出現(xiàn)高度乏力，厭食、頻繁嘔吐、黃疸迅速加深，血清膽紅素升達>171.0μmol/L（10mg/dl），常有肝臭，頑固性腹脹及腹水（易并發(fā)腹膜炎），出血傾向明顯，常有神經(jīng)、精神癥狀，晚期可出現(xiàn)肝腎綜合征，死前多發(fā)生消化道出血，肝性昏迷等并發(fā)癥。肝臟縮小或無明顯縮小。病程可達數(shù)周至數(shù)月，經(jīng)救治存活者大多發(fā)展為壞死后肝硬化。實驗室檢查：肝功能嚴(yán)重?fù)p害，血清膽紅素聲速升高，ALT明顯升高，或ALT下降與膽紅素升高呈“酶肝分離”；血清白蛋白降低，球蛋白升高，白、球蛋白比例倒置，丙種球蛋白增高；凝血酶原時間明顯延長，凝血酶原活動度下降；膽固醇酯及膽堿脂明顯降低。

　　3．慢性重型肝炎　在慢性活動性肝炎或肝硬化的病程中病情惡化出現(xiàn)亞急性重型肝炎的臨床表現(xiàn)。預(yù)后極差。

　?。ㄋ模┯倌懶透窝?亦稱毛細膽管型肝炎或膽汁瘀積型肝炎。起病及臨床表現(xiàn)類似急性黃膽型肝炎，但乏力及食欲減退等癥狀較輕而黃疸重且持久，有皮膚瘙癢等梗阻性黃疸的表現(xiàn)。肝臟腫大。大便色淺轉(zhuǎn)肽酶、堿性磷酸酶以及5-核苷酸酶等梗阻指標(biāo)升高。ALT多為中度升高。尿中膽紅素強陽性而尿膽原陰性。

　　甲型肝炎主要表現(xiàn)為急性肝炎，一般臨床經(jīng)過順利。以往認(rèn)為不轉(zhuǎn)為慢性，但近有報道認(rèn)為約8～10%的甲型肝炎可遷延至12～15個月之久，亦可復(fù)發(fā)，或糞內(nèi)長期攜帶HAV.乙型肝炎中急性無黃型肝炎遠多于急性黃疸型午且易于演變?yōu)槁愿窝?。HBV無癥狀攜帶多屬在嬰幼兒期感染者。HBV慢性感染與原發(fā)性肝細胞性肝癌的發(fā)生密切相關(guān)。急性丙型肝炎的臨床表現(xiàn)一般較乙型肝炎為輕，僅20%～30%病例出現(xiàn)黃疸，演變?yōu)槁愿窝椎谋壤喔哂谝倚透窝?，尤以無黃疸型為甚。HCV攜帶者較普遍。慢性HCV感染亦與原發(fā)性肝細胞性肝癌密切相關(guān)。HDV與HBV同時感染稱為聯(lián)合感染，多表現(xiàn)為一般的急性肝炎，有時可見雙峰型血清ALT升高，病情多呈良性自限性經(jīng)過。在HBsAg無癥狀攜帶者重疊感染HDV，常使患者肝臟產(chǎn)生明顯病變，且易于發(fā)展為慢性丁型肝炎；HDV重疊感染若發(fā)生于慢性乙型肝炎患者，則常使原有病情加重，可迅速發(fā)展為慢性活動型肝炎或肝硬化甚至可能發(fā)生重型肝炎。戊型肝炎多表現(xiàn)為急性黃疸型肝炎，很少發(fā)展為慢性肝炎。兒童多為亞臨床型，老年患者黃疸重且持久，孕婦病死率高。

　　[可能影響肝炎病情的某些因素]

　?。ㄒ唬┠挲g

　　1．兒童病例的病情一般較輕，病程較短恢復(fù)完全。但1歲以內(nèi)乳幼罹患肝炎時病情較重，易于發(fā)生為重癥肝炎或肝硬化。

　　2．老年期：老年人罹患肝炎多為黃疸型，淤膽多見，且持續(xù)時間較長；重型肝炎發(fā)生率較高，病死率亦較高。

　?。ǘ┤焉铩∪焉飲D女合并肝炎者常發(fā)生黃疸，病情一般較重；妊娠晚期合并病毒性肝炎易發(fā)生重型肝炎，病死率較高，且易引起早產(chǎn)、死胎、新生兒窒息，胎兒先天畸型等；產(chǎn)程中及產(chǎn)后易發(fā)生大量出血。

　　[并發(fā)癥與后遺癥]

　?。ㄒ唬┥窠?jīng)、精神系統(tǒng)：顱神經(jīng)受累、腦膜腦炎、急性多發(fā)性神經(jīng)根炎，一過性精神改變等。

　?。ǘ┬呐K損害：心律失常、心肌炎、心包炎等。

　　（三）血液系統(tǒng)：全血細胞減少、再生障礙性貧血、急性溶血性貧血、肝炎后高膽紅素血癥等。

　?。ㄋ模┫到y(tǒng)：膽管炎、膽囊炎、肝炎后脂肪肝等。

　?。ㄎ澹┰l(fā)性肝細胞性肝癌：HBV及（或）HCV慢性感染是發(fā)生原發(fā)性肝細胞性肝癌的重要因素之一。

　　[診斷]

　?。ㄒ唬┡R床診斷

　　1．急性肝炎

　　（1）急性無黃疸型肝炎：癥狀及肝功損害均較輕，必須對流行病學(xué)資料、癥狀、體征及化檢檢查進行綜合分析。其診斷依據(jù)如下。

　?、倭餍胁W(xué)資料：半年內(nèi)有否與確診的病毒性肝炎患者密切接觸史，尤其是家族中有無肝炎患者有重要參考價值。半年內(nèi)有無接受輸血或血制品史，或消毒不嚴(yán)格的注射史或針刺史。有無水源，食物污染史等。

　?、诎Y狀：近期內(nèi)出現(xiàn)的持續(xù)數(shù)日以上的、無其它原因可解釋的乏力、食欲減退、厭油、腹脹、溏便和肝區(qū)痛等。

　?、垠w征：近期內(nèi)肝臟腫大且有觸痛，叩擊痛。可伴脾臟輕度腫大。

　　④化驗：主要為ALT活力增高。病原學(xué)檢查陽性（詳見病原學(xué)診斷）。

　　凡化驗陽性，且其它3項中有2項陽性，或化驗與癥狀或化驗與體征明顯陽性，且能排除其它疾病者，可診斷為急性無黃疸型肝炎。

　　凡單項ALT增高，或僅有癥狀、體征或僅有流行病學(xué)資料及其它3項中之一項均為疑似患者。疑似患者若病原學(xué)診斷陽性且除外其它疾病，可以確診。

　　（2）急性黃疸型肝炎 根據(jù)急性發(fā)病具有急性肝炎的癥狀，體征化驗異常，且血清膽紅素在17μmol/L以上，尿膽紅素陽性，并排除其它原因引起的黃疸，可作出診斷。

　　2．慢性肝炎

　?。?）慢性遷延型肝炎　有確診或可疑急性肝炎的病史，病程超過半年仍有輕度癥狀，伴有血清ALT升高或并有其它肝功能輕度損害。或肝活體組織檢查符合遷延型肝炎之診斷。

　　（2）慢性活動性肝炎　既往有肝炎史，或急性肝炎病程遷延，超過半年，而目前有較明顯的肝炎癥狀；肝腫大，質(zhì)中等硬度以上可伴有蜘蛛痣，面色晦暗、肝掌及脾腫大；血清ALT活力持續(xù)增高或反復(fù)波動，血清膽紅素長期或反復(fù)增高，伴有白蛋白減低，球蛋白升高，白、球蛋白比例異常，或丙種球蛋白增高；可出現(xiàn)自身抗體或肝外損害?；蚋位铙w組織檢查符合慢性肝炎的組織學(xué)改變。

　　3．重型肝炎凡急性、慢性肝炎或肝硬變患者出現(xiàn)高熱、極度乏力、嚴(yán)重的消化道癥狀，黃疸進行加深，出血傾向、神經(jīng)精神癥狀，肝臟進行性縮小，肝細胞明顯損害，凝血酶原時間明顯延長者，均應(yīng)考慮為重型肝炎。

　　4．淤膽型肝炎　起病急，有持續(xù)3周以上的肝內(nèi)梗阻性黃疸的癥狀及體征，肝炎癥狀較輕，肝臟腫大較明顯；肝功化驗主要表現(xiàn)為梗阻性黃疸的化驗結(jié)果；并可除外其它肝內(nèi)、外梗阻性黃疸者，可診斷為急性淤膽型肝炎。在慢性肝炎基礎(chǔ)上出現(xiàn)上述表現(xiàn)者，可診斷為慢性淤膽型肝炎。

　?。ǘ┎≡瓕W(xué)診斷

　　1．甲型肝炎：①急性期血清抗-HAVIgM陽性。②急性期及恢復(fù)期雙份血清抗-HAV總抗體滴度呈4倍以上升高。③急性早期的糞便免疫電鏡查到HAV顆粒。④急性早期糞便中查到HAAg.具有以上任何一項陽性即可確診為HAV近期感染。⑤血清或糞便中檢出HAVRNA.

　　2．乙型肝炎：

　?。?）現(xiàn)癥HBV感染：具有以下任何一項即可作出診斷。①血清HBsAg陽性。②血清HBv DNA陽性或HBV DNA聚合酶陽性。③血清抗-HBc-IgM陽性。④肝內(nèi)HVcAg陽性及（或）HBsAg陽性，或HBV DNA陽性。

　?。?）急性乙型肝炎：具有以下動態(tài)指標(biāo)中之一項者即可診斷。①HBsAg滴度由高到低，消失后抗-HBs陽轉(zhuǎn)。②急性期血清抗-HBc-IgM呈高滴度，而抗-HbcIgG（一）或低滴度。

　?。?）慢性乙型肝炎：臨床符合慢性肝炎，且有現(xiàn)癥HBV感染的一種以上陽性指標(biāo)。

　?。?）慢性HBsAg攜帶者：無任何臨床癥狀或體征，肝功能正常，血清HBsAg檢查持續(xù)陽性達6個月以上者。

　　3．丙型肝炎

　　（1）排除診斷法：凡不符合甲型、乙型、戊型病毒性肝炎診斷標(biāo)準(zhǔn)，并除外EB病毒，巨細胞病毒急性感染（特異性IgM抗體陰性）及其它已知原因的肝炎，如藥物性肝炎，灑精性肝炎等，流行病學(xué)提示為非經(jīng)口感染者，可診斷為丙型肝炎。

　?。?）特異性診斷：血清抗-HCV或HCV RNA陽性者。

　　4．丁型肝炎：與HBV同時或重疊感染。

　?。?）血清中抗-HD-IgM陽性，或抗-HD陽性，或HDAg陽性。

　　（2）血清中HDV RNA陽性。

　?。?）肝組織內(nèi)HDAg陽性。

　　5．戊型肝炎

　　（1）排除診斷法：凡有符合甲型、乙型、丙型、丁型、巨細胞病毒、EBV急性感染及其它已知原因的肝炎，流行病學(xué)證明經(jīng)口感染者，可診斷為戊型肝炎。

　?。?）特異性診斷：急性期血清抗-HEV-IgM陽性，或急性期糞便免疫電鏡找到HEV顆粒，或急性期抗-HEV陰性而恢復(fù)期陽轉(zhuǎn)者。

　　[鑒別診斷]

　?。ㄒ唬┘毙渣S疸型肝炎

　　1．黃疸前期：應(yīng)與上呼吸道感染、傳染性單核細胞增多癥、風(fēng)濕熱及胃腸炎等相鑒別。

　　2．黃疸期：應(yīng)與其它可引起黃疸的疾病相鑒別，如藥物性肝炎，鉤端螺旋體病、傳染性單核細胞增多癥、膽囊炎、膽石癥等。

　　（二）無黃疸型肝炎及慢性肝炎：應(yīng)與可引起肝（脾）腫大及肝功損害的其它疾病相鑒別，如慢性血吸蟲病、華支睪吸蟲病，藥物性或中毒性肝炎，脂肪肝等。

　?。ㄈ┞愿窝S疸持續(xù)較久者：須與肝癌，膽管癌，胰頭癌等相鑒別。

　?。ㄋ模┲匦透窝祝簯?yīng)與其它原因引起的嚴(yán)重肝損害，如藥物中毒、暴發(fā)性脂肪肝等進行鑒別。此外，在急性重型肝炎臨床黃疸尚不明顯時，應(yīng)注意與其它原因引起的消化道大出血，昏迷、神經(jīng)精神癥狀相鑒別。

　　[預(yù)后]

　　（一）急性肝炎　預(yù)后大多良好。甲型及戊型肝炎患者大多數(shù)能在3個月內(nèi)恢復(fù)健康，但戊型肝炎少數(shù)病例可發(fā)展為重型肝炎；孕婦病情重，病死率較甲型肝炎為高。乙型肝炎約10～15%發(fā)展為慢性肝炎。丙型肝炎發(fā)展為慢性肝炎的比例更高，約40～50%.HDV重疊感染于乙型肝炎者使病情加重，且易發(fā)展為慢性肝炎、肝硬變、肝細胞性肝癌。

　?。ǘ┞愿窝住÷赃w延型肝炎的預(yù)后較好，但其中少數(shù)可能發(fā)展為慢性活動型肝炎、肝硬化或肝癌。慢性活動型肝炎的預(yù)后較差，可發(fā)展為肝硬化或重型肝炎。

　?。ㄈ┲匦透窝住☆A(yù)后差，病死率高。存活者常發(fā)展為壞死后肝硬化。

　?。ㄋ模o癥狀HBsAg攜帶者　預(yù)后一般良好。但部分病例在長期后可能發(fā)展為肝硬化或肝癌。

　　[治療]

　　病毒性肝為目前尚無可靠而滿意的抗病毒藥物治療。一般采用綜合療法，以適當(dāng)休息和合理營養(yǎng)為主，根據(jù)不同病情給予適當(dāng)?shù)乃幬镙o助治療，同時避免飲灑、使用肝毒性藥物及其它對肝臟不利的因素。

　?。ㄒ唬┘毙愿窝住《酁樽韵扌约膊?。若能在早期得到及時休息，合理營養(yǎng)及一般支持療法，大多數(shù)病例能在3～6個月內(nèi)臨床治愈。

　　1．休息 發(fā)病早期必須臥床休息，至癥狀明顯減輕、黃疸消退、肝功能明顯好轉(zhuǎn)后，可逐漸增加活動量，以不引起疲勞及肝功能波動為度。在癥狀消失，肝功能正常后，再經(jīng)1～3個月的休息觀察，可逐步恢復(fù)工作。但仍應(yīng)定期復(fù)查1～2年。

　　2．營養(yǎng)　發(fā)病早期宜給易消化，適合患者口味的清淡飲食，但應(yīng)注意含有適量的熱量、蛋白質(zhì)和維生素，并補充維生素C和B族維生素等。若患者食欲不振，進食過少，可由靜脈補充葡萄糖液及維生素C.食欲好轉(zhuǎn)后，應(yīng)能給含有足夠蛋白質(zhì)、碳水化合物及適量脂肪的飲食，不強調(diào)高糖低脂飲食，不宜攝食過多。

　　3．中藥治療 可因地制宜，采用中草藥治療或中藥方劑辯證治療。急性肝炎的治療應(yīng)清熱利濕、芳香化濁、調(diào)氣活血。熱偏重者可用茵陳蒿湯、梔子柏皮湯加減，或龍膽草、板蘭根、金錢草、金銀花等煎服；濕偏重者可用茵陳四苓散、三仁湯加減。淤膽型肝炎多與濕熱淤膽肝膽失泄有關(guān)，在清熱解毒利濕的基礎(chǔ)上，重用消淤利膽法，如赤芍、黛礬、硝礬散等。

　?。ǘ┞愿窝祝簯?yīng)采用中西醫(yī)結(jié)合治療。

　　1．休息 在病情活動期應(yīng)適當(dāng)臥床休息；病情好轉(zhuǎn)后應(yīng)注意動靜結(jié)合；至靜止期可從事輕工作；癥狀消失，肝功能恢復(fù)正常達3個月以上者，可恢復(fù)正常工作，但應(yīng)避免過勞，且須定期復(fù)查。

　　2．營養(yǎng)應(yīng)進高蛋白飲食；熱量攝入不宜過高，以防發(fā)生脂肪肝；也不宜食過量的糖，以免導(dǎo)致糖尿病。

　　3．抗病毒藥物治療

　?。?）α-干擾素（InterferonIFNα）能阻止病毒在宿主肝細胞內(nèi)復(fù)制，且具有免疫調(diào)節(jié)作用。治療劑量每日不應(yīng)低于100萬U，皮下或肌注每日1次，亦有隔日注射1次者。療程3～6個月?？墒辜s1/3患者血清HBV DNA陰轉(zhuǎn)，HbeAg陽性轉(zhuǎn)為抗-Hbe陽性，HBV DNA聚合酶活力下降，HCV RNA轉(zhuǎn)陰，但停藥后部分病例以上血清指標(biāo)又逆轉(zhuǎn)。早期，大劑量，長療程干擾素治療可提高療效。副作用有發(fā)熱、低血壓、惡心、腹瀉、肌痛乏力等，可在治療初期出現(xiàn)，亦可發(fā)生暫時性脫發(fā)、粒細胞減少，血小板減少，貧血等，但停藥后可迅速恢復(fù)。

　?。?）干擾素誘導(dǎo)劑　聚肌苷酸：聚肌苷酸（聚肌胞。Peoly I：C）在體內(nèi)可通過誘生干擾素而阻斷病毒復(fù)制，但誘生干擾素的能力較低。一般用量為2～4mg肌注，每周2次，3～6個月為一療程；亦有采用大劑量（每次10～40）靜泳滴注，每周2次者。對HbeAg近期轉(zhuǎn)陰率似有一定作用。無副作用。近又合成新藥Ampligen（Poly I：C·12U）是一種作用較聚肌胞強大的干擾素誘生劑。

　?。?）阿糖腺苷（Ara-A）及單磷阿糖腺苷（Ara-AMP）主要能抑制病毒的DNA聚合酶及核苷酸還原酶活力，從而阻斷HBV的復(fù)制，抗病毒作用較強但較短暫，停藥后有反跳。Ara-A不溶于水，常用劑量為每日10～15mg/公斤，稀釋于葡萄液1000ml內(nèi)，緩慢靜脈滴注12小時，連用2～8周，副作用為發(fā)熱、不適、納差、惡心、嘔吐、腹脹、全身肌肉及關(guān)節(jié)痛、血粘板減少等。

　　單磷酸阿糖腺苷易溶于水，常用劑量為每日5～10mg/公斤，分為2次肌注，連續(xù)3～5周，或每日5mg/公斤，分2次肌注，連續(xù)8周?？墒寡錒Bv DAN轉(zhuǎn)陰，DNA聚合酶轉(zhuǎn)陰，HBsAg滴度下降，HbeAg轉(zhuǎn)為抗-Hbe.本品亦可能脈滴注。大劑量可產(chǎn)生發(fā)熱、不適、下肢肌肉痙痛、血小板減少等副作用。

　?。?）無環(huán)鳥苷（Acyclovir）及6-脫氧無環(huán)鳥苷選擇性抑制病毒DNA聚合酶，有較強的抗病毒活動，對人體的毒性較低。劑量為每日10～45mg/公斤靜泳滴注，7～14日為1療程。有部分抑制病毒復(fù)制作用。大劑量可引起腎功能損害，靜脈炎、嗜睡、譫妄、皮疹、ALT增高等。

　　6-脫氧無環(huán)鳥苷口服吸收良好，可長期服用。

　?。?）其它抗病毒藥物　三氮唑核苷（ribavirin）膦甲酸鹽等，均在試用中。

　?。?）抗病毒藥物聯(lián)合治療 如α-干擾素與單磷酸阿糖腺苷聯(lián)合使用，有協(xié)同抗病毒作用，可增療效，但毒性亦增大，α-干擾素與無環(huán)鳥苷、膠氧無環(huán)鳥苷、或與r-干擾素聯(lián)合應(yīng)用，均可增強療效。

　?。?）α-干擾素加強地松沖擊療法 在干擾素治療前，先給予短程（6周）強的松，可提高患者對抗病毒治療的敏感性，從而增強療效。但在突然撤停強地松時，有激發(fā)嚴(yán)重肝壞死的危險。

　　4．中醫(yī)中藥治療

　?。?）中醫(yī)辨證論治　治療原則為去邪、補虛及調(diào)理陰陽氣血。濕熱未盡者可參照急性肝炎治療；肝郁脾虛者宜舒肝健脾，用逍遙散加減；肝腎陰虛者宜滋補肝腎，用一貫煎加減脾腎陽虛者宜補脾腎，用四君子湯合金匱腎氣丸等；氣陰兩虛者宜氣陰兩補，用人參養(yǎng)榮湯加減；氣滯血淤者宜調(diào)氣養(yǎng)血，活血化瘀，用鱉甲煎丸加減。

　　（2）促進肝組織修復(fù)，改善肝功能，抗肝纖維化的中藥治療。

　?、貯LT升高長期不降者：濕熱偏重者可選用垂盆草、山豆根及其制劑；濕熱不顯者可選用五味子制劑。在酶值降至正常后應(yīng)該逐步減量，繼續(xù)治療2～3后停藥，以防反跳。丹參和毛冬青有活血化瘀作用，與上述藥物合用可提高療效。

　?、诟纳频鞍状x：以益氣養(yǎng)血滋陰為主，可選用人參、黃芪、當(dāng)歸、靈芝、冬蟲夏草等及當(dāng)歸丸、烏雞白鳳丸、河車大造丸等。

　?、劭垢卫w維化：以活血化瘀軟堅為主，可選用桃紅、紅花、丹參、參三七、百合、山慈茹、柴胡、鱉甲、庹蟲等。

　　5．免疫調(diào)節(jié)療法 可選用以下制劑。

　?。?）特異性免疫核糖核酸 能傳遞特異性細胞免疫與體液免疫。劑量為2～4mg每周2次，注射于上臂內(nèi)側(cè)或腹股溝淋巴結(jié)遠側(cè)皮下，3～6個月為1療程。

　　（2）特異性轉(zhuǎn)因子 能增強特異性細胞免疫。劑量為每次2～4單位，每周2～3次，注射部位同上。

　?。?）普通轉(zhuǎn)移因子 有增強細胞免疫功能及調(diào)節(jié)免疫功能的作用。劑量及注射部位與特異性轉(zhuǎn)移因子相同。

　?。?）胸腺素（肽）能提高細胞免疫功能及調(diào)節(jié)免疫系統(tǒng)。劑量每次10mg，每周2～3次，注射部位同上。

　?。?）其它　右旋兒茶素（四羥基黃烷醇）、左旋咪唑、中藥人參、黃芪、靈芝、香菇等均可酌情采用。

　　6．免疫抑制療法　用于自身免疫指標(biāo)陽性或有肝外系統(tǒng)表現(xiàn)，而HBsAg陰性，且經(jīng)其它治療無效的慢性活動型肝炎?？捎脧姷乃升?、地塞米松、硫唑嘌呤等。

　　7．護肝藥物

　?。?）維生素類：適量補充維生素C及B族維生素；維生素E有抗氧化、抗肝壞死作用，肝功障礙應(yīng)予補充；凝血酶原時間延長者及黃疸患者應(yīng)予Vit·K.

　　（2）促進能量代謝的藥物：如三磷酸腺苷、輔酶A、肌苷等。

　　（3）提高血清白蛋白、改善氨基酸代謝的藥物：復(fù)方支鏈氨基酸注射液靜脈滴注。

　?。?）促進肝細胞修復(fù)和再生的藥物：胰高糖素（1mg）及普通胰島素（10U）加于葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。

　　（5）其它：肝泰樂、維丙胺、肝必復(fù)等可酌情選用。

　?。ㄈ┲匦透窝椎闹委煈?yīng)及早采取合理的綜合措施，加強護理，密切觀察病情變化，及時糾正各種嚴(yán)重紊亂，防止病情進一步惡化。

　　1．支持療法

　?。?）嚴(yán)格臥床休息、精心護理，密切觀察病情，防止繼發(fā)感染。

　?。?）每日攝入熱量維持在67～134KJ/kg.飲食中的蛋白質(zhì)含量應(yīng)嚴(yán)格限制（低于20g/d），昏迷者禁食蛋白質(zhì)。給予足量的維生素（E、C、B族、K）并予高滲葡萄糖溶液靜脈滴注，其中可加能量合劑和胰島素。入液量及糖量不可過多，以防發(fā)生低血鉀及腦水腫。有條件可輸入新鮮血漿、白蛋白或新鮮血。注意液體出入量平衡，每日尿量一般以100ml左右為宜。

　　（3）維持電解質(zhì)和酸堿平衡　根據(jù)臨床和血液化驗以確定電解質(zhì)的補充量。低鉀者每日應(yīng)補鉀3克以上，低鈉可酌予生理鹽水，不宜用高滲鹽水糾正，使用利尿劑時注意防止發(fā)生低鉀血癥及堿中毒。

　　2．阻止肝細胞壞死，促使肝細胞再生

　?。?）胰高糖素一胰島素（G-I）療法：胰高糖素1mg及普通胰島素10U，加于葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每日1～2次。

　?。?）肝細胞再生因子靜脈滴注或人胎肝細胞懸液靜脈滴注，初步報告療效較好。

　　3．改善微循環(huán)莨菪類藥物有改善微循環(huán)障礙的作用，可采用東莨菪堿或山莨菪堿加于葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。丹參、低分子右旋糖苷亦有改善微循環(huán)的作用。

　　4．防治并發(fā)癥

　?。?）肝性腦病的防治

　?、兕A(yù)防和治療氨中毒：（a）減少氨由腸道吸收：限制蛋白質(zhì)攝入量（〈0．5克/公斤〉；口服腸道不易吸收的廣譜抗生素（如新霉素每日2克或（及）滅滴靈0．2克每日4次；口服乳果糖15～20克一日3次，或食醋30ml+溫水100ml保留灌腸；禁用含氨藥物。（b）降低血氨：谷氨酸鹽（鈉，鉀等）及乙酰谷酰胺等藥物靜脈滴注；精氨酸或天門冬氨酸鉀鎂靜脈滴注。（c）給予脲酶拮抗劑（如乙酰氧肟酸等）以減少尿素分解產(chǎn)氨。

　?、诩m正氨基酸比例失衡 提高血中支鏈氨基酸、亮氨酸、異亮氨酸的比例，可竟?fàn)幮缘販p少芳香族氨基酸通過血腦屏障，從而減少神經(jīng)抑制介質(zhì)5-羥色胺的形成，有利于防治肝性昏迷?？捎鑿?fù)方支鏈氨基酸制劑500ml/日靜脈滴注。

　?、劭辜偕窠?jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)：左旋多巴進入腦組織，經(jīng)多巴脫羧酶的作用轉(zhuǎn)變?yōu)槎喟桶泛螅c假性神經(jīng)傳導(dǎo)介質(zhì)C羥苯乙醇胺、苯乙醇氨等）相拮抗竟?fàn)?，可促使患者蘇醒。用法：左旋多巴每次100～150mg加于10%葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注，每日2～3次；或每日2～4克，分4次口服。用本藥過程中，禁用 Vit·B6和氯丙嗪。

　?。?）腦水腫的防治 如出現(xiàn)顱內(nèi)壓增高的征象，應(yīng)及時靜脈給予高滲脫水劑（如20%甘露醇、25%山梨醇等）及利尿劑。并可給東莨菪堿或山莨菪堿以改善微循環(huán)。使用脫水劑時應(yīng)注意維持水與電解質(zhì)平衡以及防止心臟功能不全。

　　（3）防治出血 給予Vit·k1肌注或靜脈滴注、凝血酶原復(fù)合物或新鮮血漿滴注等。如有胃腸道大出血，可給予新鮮全血靜脈滴注，胃粘膜糜爛或潰瘍引起滲血者可予三七粉或云南白藥口服。

　?。?）防治肝腎綜合征注意避免各種誘發(fā)因素，如大量放腹水，過度利尿，消化道大出血導(dǎo)致引起的血容量逐降，低鉀血癥，重度黃疸、繼發(fā)感染、播散性血管內(nèi)凝血以及腎毒性藥物的使用等。當(dāng)出現(xiàn)少尿時，可靜脈給予低分子右旋糖酐、白蛋白或血漿等以擴充容量，并可給予小劑量多巴胺靜脈滴注以增進腎血流量。有條件者早期采用透析療法。

　?。?）防治腹水 靜脈滴注白蛋白、新鮮血漿等以提高血清白蛋白水平；使用利尿劑時注意并用具排鉀（如氫氯噻嗪）和潴鉀（如安體舒通、氨苯蝶啶）作用者，以避免引起電解質(zhì)失調(diào)。

　?。?）防治繼發(fā)性感染 精心護理，診療操作盡可能做到無菌；在病程中注意觀察有無腹膜炎、肺炎、尿路感染等征象；在使用皮質(zhì)激素的患者，感染的臨床表現(xiàn)常不明顯，尤應(yīng)提高警惕。一旦發(fā)生感染，應(yīng)及早選用敏感的抗感染藥予以控制，且注意藥物須對肝、腎無毒性或影響較小。

　　5．抗病毒藥物（見慢性肝炎的治療）

　　6．免疫增強及免疫調(diào)節(jié)療法（見慢性肝炎的治療）。

　　7．腎上腺皮質(zhì)激素　 急性重型肝炎早期應(yīng)用可能有益?？捎桤牾浠傻乃擅咳?00～500mg加于葡萄液內(nèi)靜脈滴注，5～7天為一療程。宜同時給予免疫調(diào)節(jié)劑。

　　8．人工肝支持療法　如血液透析、血漿交換、肝臟移植、交叉循環(huán)可部分除去血液中的有害物質(zhì)，代償肝臟功能。但尚存在不少問題。

　　9．中醫(yī)藥治療對濕熱毒盛者可予茵梔黃注射液靜脈注，或黃連解毒湯口服；對氣營兩燔者可予清瘟敗毒飲加減；對濕熱傷營入血，迫血妄行者，以清營湯合犀角地黃湯加減；對神識昏迷者以安宮牛黃丸加減；若見氣虛上脫，陰陽隔絕，當(dāng)速予生脈散注射液或配合大劑西洋參煎湯頻服。

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　　酌情選用氫化潑尼松每日40～60mg口服或氟美松每日10～15mg溶于葡萄糖液內(nèi)靜脈滴注。瘙癢明顯者可口服異丁嗪5mg每日2次，或消膽胺每日2～3克。

　　[預(yù)防]

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　　1．報告和登記 對疑似，確診，住院，出院，死亡的肝炎病例均應(yīng)分別按病原學(xué)進行傳染病報告，專冊登記和統(tǒng)計。

　　2．隔離和消毒急性甲型及戊型肝炎自發(fā)病日算起隔離3周；乙型及丙型肝炎隔離至病情穩(wěn)定后可以出院。各型肝炎宜分室住院治療。

　　對患者的分泌物、排泄物、血液以及污染的醫(yī)療器械及物品均應(yīng)進行消毒處理。

　　3．對兒童接觸者管理　對急性甲型或戊型肝炎患者的兒童接觸者應(yīng)進行醫(yī)學(xué)觀察45天。

　　4．獻血員管理　獻血員應(yīng)在每次獻血前進行體格檢查，檢測ALT及HBsAg（用RPHA法或ELISA法），肝功能異常HBsAg陽性者不得獻血。有條件時應(yīng)開展抗-HCV測定，抗-HVC陽性者不得獻血。

　　5．HBsAg攜帶者和管理　HBsAg攜帶者不能獻血，可照常工作和學(xué)習(xí)，但要加強隨防，應(yīng)注意個人衛(wèi)生和經(jīng)期衛(wèi)生，以及行業(yè)衛(wèi)生，以防其唾液、血液及其它分泌物污染周圍環(huán)境，感染他人；個人食具，刮刀修面用具，漱洗用品等應(yīng)與健康人分開。HBeAg陽性者不可從事飲食行業(yè)，飲用水衛(wèi)生管理及托幼工作。HBsAg陽性的嬰幼兒在托幼機構(gòu)中應(yīng)與HBsAg陰性者適當(dāng)隔離，HBeAg陽性嬰幼兒不應(yīng)入托。

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　　1．加強飲食衛(wèi)生管理，水源保護、環(huán)境衛(wèi)生管理以及糞便無害化處理，提高個人衛(wèi)生水平。

　　2．加強各種醫(yī)療器械的消毒處理，注射實行一人一管，或使用一次性注射器，醫(yī)療器械實行一人一用一消毒。

　　加強對血液及血液制品的管理，做好制品的HBsAg檢測工作，陽性者不得出售和使用。非必要時不輸血或血液制品。漱洗用品及食具專用。接觸病人后肥皂和流動水洗手。保護嬰兒切斷母嬰傳播是預(yù)防重點，對HBsAg陽性尤以HBeAg亦呈陽性的產(chǎn)婦所產(chǎn)嬰兒，出生后須迅即注射乙型肝炎特異免疫球蛋白及（或）乙型肝炎疫苗。

　?。ㄈ┍Ｗo易感從群

　　1．甲型肝炎及市售人血丙種球蛋白和人胎盤血丙種球蛋白對甲型肝炎接觸者具有一定程度的保護作用；主要適用于接觸甲型肝炎患者的易感兒童。劑量每斤體重0.02～0.05ml，注射時間愈早愈好，不得遲于接觸后7～14天。甲肝活疫苗的研究已取得重大進展，不久即用于甲肝預(yù)防。

　　2．乙型肝炎

　?。?）乙型肝炎特異免疫球蛋白：主要用于母嬰傳播的阻斷，應(yīng)與乙型肝炎疫苗聯(lián)合使用。亦可用于意外事故的被動免疫。

　　（2）乙型肝炎血源疫苗或基因工程乙肝疫苗：主要用于阻斷母嬰傳播和新生兒預(yù)防，與乙型肝炎特異免疫球蛋白聯(lián)合使用可提高保護率。亦可用于高危人群中易感者的預(yù)防。前S2、前S1與S基因聯(lián)合的基因工程疫苗亦已研制成功。