護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試：《答疑周刊》2016年第23期

1.【問(wèn)題】靜脈炎、空氣栓塞、急性肺水腫的表現(xiàn)和護(hù)理措施？

【解答】請(qǐng)注意以下黑色字體。

1.循環(huán)負(fù)荷過(guò)重（急性肺水腫）

（1）臨床表現(xiàn)：在輸液過(guò)程中，病人突然出現(xiàn)呼吸困難，感到胸悶、氣促，咳嗽、咯粉紅色泡沫樣痰，嚴(yán)重時(shí)痰液可由口鼻涌出，肺部可聞及濕啰音，心率快、心律不齊。

（2）原因：由于輸液速度過(guò)快，在短時(shí)間內(nèi)輸入液體量過(guò)多，導(dǎo)致循環(huán)血量急劇增加，心臟負(fù)荷過(guò)重。

（3）護(hù)理措施

1）預(yù)防：輸液時(shí)應(yīng)嚴(yán)格控制輸液速度及輸液量，對(duì)心肺功能不良的病人、年老體弱的病人和嬰幼兒更應(yīng)慎重，并密切觀察。

2）發(fā)現(xiàn)肺水腫癥狀，應(yīng)立即停止輸液，并通知醫(yī)生，進(jìn)行緊急處理。

3）協(xié)助病人取端坐位，兩腿下垂，以減少下肢靜脈血回流，減輕心臟負(fù)擔(dān)。

4）給予高流量吸氧，使肺泡內(nèi)壓力增高，從而減少肺泡內(nèi)毛細(xì)血管滲出液的產(chǎn)生；同時(shí)，可將濕化瓶?jī)?nèi)放入20%～30%乙醇，再進(jìn)行氧氣吸入，因?yàn)橐掖伎梢詼p低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使泡沫破裂消散，以此改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀。

5）遵醫(yī)囑給予擴(kuò)血管藥、平喘藥、強(qiáng)心劑、利尿劑等。

6）必要時(shí)進(jìn)行四肢輪流結(jié)扎：即用止血帶或血壓計(jì)袖帶給四肢適當(dāng)加壓，以阻斷靜脈血流（動(dòng)脈血流保持通暢），可有效減少靜脈回心血量，要求每隔5～10分鐘輪流放松一側(cè)肢體的止血帶。當(dāng)癥狀緩解后，再逐漸解除止血帶。

7）作好心理護(hù)理：支持安慰病人，以緩解其緊張情緒，使病人有安全感和信任感。

2.靜脈炎

（1）臨床表現(xiàn)：沿靜脈走向出現(xiàn)條索狀紅線，局部組織出現(xiàn)發(fā)紅、腫脹、灼熱、疼痛，可伴有畏寒、發(fā)熱等全身癥狀。

（2）原因：由于長(zhǎng)期輸入高濃度、刺激性較強(qiáng)的藥液，靜脈內(nèi)放置刺激性強(qiáng)的留置管，或?qū)Ч芊胖脮r(shí)間過(guò)長(zhǎng)，引起局部靜脈壁的化學(xué)性炎癥反應(yīng)；也可因輸液過(guò)程中無(wú)菌操作不嚴(yán)，引起局部靜脈感染。

（3）護(hù)理措施：以避免感染，減少對(duì)血管壁的刺激為原則。

1）嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作原則，以防感染；對(duì)血管壁有刺激性的藥物，輸液前應(yīng)充分稀釋，并減慢輸液速度，防止藥物溢出靜脈外；靜脈使用應(yīng)有計(jì)劃，經(jīng)常更換輸液部位，以保護(hù)靜脈；使用靜脈留置針時(shí)，應(yīng)選擇無(wú)刺激或刺激性小的導(dǎo)管，且留置時(shí)間不宜過(guò)長(zhǎng)。

2）立即停止局部輸液，抬高患肢并制動(dòng)，可在局部用95%乙醇或50%硫酸鎂進(jìn)行熱濕敷。

3）用中藥如意金黃散外敷。

4）超短波理療。

5）如同時(shí)合并感染，可遵醫(yī)囑給予抗生素治療。

3.空氣栓塞

（1）臨床表現(xiàn)：輸液過(guò)程中，病人感覺(jué)胸部異常不適或胸骨后疼痛，隨即出現(xiàn)呼吸困難、嚴(yán)重發(fā)紺，伴瀕死感，心前區(qū)聽(tīng)診可聞及響亮的、持續(xù)的“水泡聲”，心電圖可表現(xiàn)為心肌缺血和急性肺心病的改變。

（2）原因：由于輸液前管內(nèi)空氣未排盡，輸液導(dǎo)管連接不緊密或有裂隙；連續(xù)輸液過(guò)程中，未及時(shí)添加藥液或添加后未及時(shí)排盡空氣；加壓輸液、輸血時(shí)，無(wú)專人在旁看守，均可導(dǎo)致空氣進(jìn)入靜脈，發(fā)生空氣栓塞。

空氣進(jìn)入靜脈，可隨血流先進(jìn)入右心房，再進(jìn)入右心室。如空氣量少，則隨著心臟的收縮被右心室壓入肺動(dòng)脈，并分散到肺小動(dòng)脈內(nèi)，最后經(jīng)毛細(xì)血管吸收，因而損害較??；如空氣量大，則空氣在右心室內(nèi)阻塞肺動(dòng)脈入口，使血液不能進(jìn)入肺內(nèi)進(jìn)行氣體交換，引起機(jī)體嚴(yán)重缺氧，甚至導(dǎo)致病人死亡。

（3）護(hù)理措施

1）預(yù)防：輸液前，必須認(rèn)真檢查輸液器的質(zhì)量，并將輸液管內(nèi)的空氣排盡；輸液過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)巡視，以便及時(shí)更換輸液瓶或添加藥液，發(fā)現(xiàn)藥液輸完及時(shí)拔針；當(dāng)加壓輸液、輸血時(shí)，應(yīng)安排專人看守，并嚴(yán)密觀察，不得擅自離開(kāi)病人。

2）發(fā)生空氣栓塞，應(yīng)立即停止輸液，通知醫(yī)生進(jìn)行搶救，立即使病人取左側(cè)臥位和頭低足高位。因?yàn)轭^低足高位在吸氣時(shí)可增加胸腔內(nèi)壓力，而減少空氣進(jìn)入靜脈；左側(cè)臥位可使肺動(dòng)脈的位置低于右心室，使氣泡向上飄移至右心室尖部，以避開(kāi)肺動(dòng)脈入口，并隨著心臟的舒縮，空氣被混成泡沫，使較大的氣泡破碎，分次小量進(jìn)入肺動(dòng)脈內(nèi)，逐漸被吸收。

3）給予高流量氧氣吸入。

4）密切觀察病情，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)處理。

2.【問(wèn)題】稽留熱和弛張熱間歇熱啥區(qū)別，看了就忘記

【解答】常見(jiàn)的熱型主要有：

①稽留熱：體溫持續(xù)在39.0～40℃左右，持續(xù)數(shù)日或數(shù)周，24小時(shí)波動(dòng)范圍不超過(guò)1.0℃，常見(jiàn)于肺炎球菌性肺炎、傷寒等；

②弛張熱：體溫在39.0℃以上，但波動(dòng)幅度大，24小時(shí)體溫差在1.0℃以上，最低體溫仍高于正常水平常見(jiàn)于敗血癥、風(fēng)濕熱、化膿性疾病等；

③間歇熱：高熱期和無(wú)熱期交替出現(xiàn)，常見(jiàn)于瘧疾等；

④不規(guī)則熱：發(fā)熱無(wú)一定規(guī)律，且持續(xù)時(shí)間不定，常見(jiàn)于流行性感冒、癌性發(fā)熱等。

3.【問(wèn)題】GCS評(píng)分是什么？

【解答】GCS評(píng)分，即格拉斯哥昏迷評(píng)分，有睜眼反應(yīng)、語(yǔ)言反應(yīng)和肢體運(yùn)動(dòng)三個(gè)方面，昏迷程度以E、V、M三者分?jǐn)?shù)加總來(lái)評(píng)估。

拉斯哥昏迷計(jì)分（GCS）

睜眼反應(yīng) 計(jì)分 言語(yǔ)反應(yīng) 計(jì)分 運(yùn)動(dòng)反應(yīng) 計(jì)分

主動(dòng)睜眼 4 回答正確 5 遵囑活動(dòng) 6

呼喚睜眼 3 回答錯(cuò)誤 4 刺痛定位 5

刺痛睜眼 2 吐詞不清 3 躲避刺痛 4

不能睜眼 1 只能發(fā)聲 2 刺痛肢屈 3

不能發(fā)聲 1 刺痛肢伸 2

不能活動(dòng) 1

4.【問(wèn)題】冷、熱療法的禁忌癥

【解答】

熱療的禁忌證

1.急腹癥尚未明確診斷前 熱療能夠減輕疼痛，因而掩蓋病情真相而貽誤診斷和治療。

2.面部危險(xiǎn)三角區(qū)感染化膿時(shí) 因面部危險(xiǎn)三角區(qū)血管豐富又無(wú)靜脈瓣，且與顱內(nèi)海綿竇相通，熱療能使該處血管擴(kuò)張，血流量增多，導(dǎo)致細(xì)菌和毒素進(jìn)入血液循環(huán)，使炎癥擴(kuò)散，造成顱內(nèi)感染和敗血癥。

3.各種臟器內(nèi)出血時(shí) 因熱療可使局部血管擴(kuò)張，增加臟器的血流量和血管的通透性，而加重出血傾向。

4.軟組織損傷早期（48小時(shí)） 軟組織損傷，如挫傷、扭傷或砸傷等早期，忌用熱療。因熱療可促進(jìn)局部血液循環(huán)，從而加重皮下出血、腫脹及疼痛。

禁忌用冷的部位

（1）枕后、耳廓、陰囊處：用冷易引起凍傷。

（2）心前區(qū)：用冷可反射性引起心率減慢、心律不齊。

（3）腹部：用冷易引起腹瀉。

（4）足底：用冷可反射性引起末梢血管收縮，影響散熱；還可引起一過(guò)性的冠狀動(dòng)脈收縮。

5.【問(wèn)題】貧血程度輕、中、重度血紅蛋白的范圍分別是多少？

【解答】

根據(jù)血紅蛋白含量的不同，貧血的嚴(yán)重程度可分為以下四級(jí)：

①輕度：血紅蛋白低限～91克／升，癥狀輕微；

②中度：血紅蛋白90克／升～61克／升，體力勞動(dòng)后心慌氣短；

③重度：血紅蛋白60克／升～31克／升，休息時(shí)已感心慌氣短；

④極度：血紅蛋白＜30克／升，常合并貧血性心臟病。

6.【問(wèn)題】搞不懂這幾個(gè)脈？老是出錯(cuò)

【解答】

絀脈：是指在同一單位時(shí)間內(nèi)，脈率少于心率。表現(xiàn)為脈搏細(xì)速、極不規(guī)則，聽(tīng)診心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。常見(jiàn)于心房纖維顫動(dòng)的病人。

速脈：在安靜狀態(tài)下，成人脈率超過(guò)100次/分，稱為速脈。常見(jiàn)于發(fā)熱、甲狀腺功能亢進(jìn)、休克、大出血前期的病人。

緩脈：在安靜狀態(tài)下，成人脈率低于60次/分，稱為緩脈。常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯、甲狀腺功能減退等病人。

洪脈：當(dāng)心排出量增加，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，脈搏強(qiáng)大有力，稱洪脈。常見(jiàn)于高熱、甲狀腺功能亢進(jìn)的病人。

絲脈：又稱細(xì)脈。當(dāng)心排出量減少，動(dòng)脈充盈度降低，脈搏細(xì)弱無(wú)力時(shí)，捫之如細(xì)絲，稱絲脈。常見(jiàn)于心功能不全、大出血、休克等病人。

水沖脈：脈搏驟起驟降，急促而有力。主要由于收縮壓偏高，舒張壓偏低，使脈壓增大所致。常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、甲狀腺功能亢進(jìn)等。

間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的搏動(dòng)，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇（即代償性間歇），亦稱過(guò)早搏動(dòng)或期前收縮。間歇脈多見(jiàn)于各種心臟病或洋地黃中毒的病人，少數(shù)健康人在過(guò)度勞累、情緒激動(dòng)、體位改變時(shí)也可出現(xiàn)。發(fā)生機(jī)制是由于竇房結(jié)以外的異位起搏點(diǎn)過(guò)早地發(fā)出沖動(dòng)，使心臟搏動(dòng)提早出現(xiàn)。

二聯(lián)律、三聯(lián)律：每隔一個(gè)正常搏動(dòng)出現(xiàn)一次期前收縮，稱二聯(lián)律。每隔兩個(gè)正常搏動(dòng)出現(xiàn)一次期前收縮，稱三聯(lián)律。

護(hù)士執(zhí)業(yè)資格考試：《答疑周刊》2016年第23期（word版下載）