【基礎(chǔ)知識(shí)】健康管理師第十四章重點(diǎn)整理（六）

2021-03-25 08:41 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

面對(duì)現(xiàn)在日益嚴(yán)重的人口老齡化、慢性病發(fā)病率上升以及青年人亞健康等現(xiàn)狀，專(zhuān)業(yè)的健康管理人才十分緊缺，建議想投身健康產(chǎn)業(yè)的朋友們?cè)缈荚缒米C哦~~下面小編接著為大家分享文章：【基礎(chǔ)知識(shí)】健康管理師第十四章重點(diǎn)整理（六），一起來(lái)看看吧！

健康保險(xiǎn)概述

三、健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)（下）

（七）健康保險(xiǎn)風(fēng)險(xiǎn)控制方法新進(jìn)展（重點(diǎn)掌握）

1.對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的控制

2.醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償方式

3.無(wú)賠款優(yōu)待和其他利潤(rùn)分享措施

4.健康管理機(jī)制

5.管理式醫(yī)療

1.對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程的控制——保險(xiǎn)公司越來(lái)越意識(shí)到，對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程進(jìn)行嚴(yán)格的監(jiān)控，才能真正實(shí)現(xiàn)對(duì)醫(yī)療費(fèi)用的控制，最終降低給付成本。

（1）醫(yī)療服務(wù)利用審查：

是對(duì)被保險(xiǎn)人醫(yī)療服務(wù)利用的必要性和服務(wù)質(zhì)量進(jìn)行審核和評(píng)估的方法，審查的內(nèi)容包括確認(rèn)非急診住院的必要性，規(guī)定其合理的住院期限等。

（2）第二診療意見(jiàn)：即被保險(xiǎn)人已經(jīng)獲得初次診斷（第一診療意見(jiàn)）的基礎(chǔ)上，由另外的醫(yī)學(xué)專(zhuān)家為其提供的再次咨詢(xún)?cè)\療服務(wù)，適用于第一診療意見(jiàn)為重大疾病、建議手術(shù)、無(wú)法確診等情形。

第二診療意見(jiàn)將由知名醫(yī)院專(zhuān)家或?qū)？菩〗M提供（外科醫(yī)生、腫瘤科醫(yī)生、病理科醫(yī)生等）。

作用——減少誤診率、避免不必要的手術(shù)、優(yōu)化治療方案，從而降低保險(xiǎn)金的給付

（3）醫(yī)療服務(wù)監(jiān)測(cè)：是指保險(xiǎn)人要對(duì)被保險(xiǎn)人接受的醫(yī)療服務(wù)過(guò)程進(jìn)行監(jiān)測(cè)，以保證其獲得必要而有效的醫(yī)療服務(wù)。

患者入院后，可通過(guò)電話(huà)和探視了解被保險(xiǎn)人住院的原因以及病情的變化等；

派人與被保險(xiǎn)人的主管醫(yī)生取得聯(lián)系，討論其治療方案和出院日期。

2.醫(yī)療服務(wù)補(bǔ)償方式

保險(xiǎn)公司少用按服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)的后付制，更多地采用按病種付費(fèi)、按人頭預(yù)付，按診斷相關(guān)分類(lèi)預(yù)付費(fèi)用的預(yù)付制，保險(xiǎn)公司逐漸開(kāi)始有能力影響醫(yī)療機(jī)構(gòu)的行為，并試圖對(duì)醫(yī)療服務(wù)過(guò)程進(jìn)行有效的管理。

3.無(wú)賠款優(yōu)待和其他利潤(rùn)分享措施：

無(wú)賠款優(yōu)待——對(duì)沒(méi)有發(fā)生索賠的個(gè)人或團(tuán)體提供一定的保費(fèi)返還，或?qū)?yōu)待款用來(lái)向客戶(hù)提供免費(fèi)體檢和健康保健服務(wù)等。

其他利潤(rùn)分享措施——建立相應(yīng)的門(mén)診或住院治療風(fēng)險(xiǎn)基金，保險(xiǎn)人、投保團(tuán)體和醫(yī)療機(jī)構(gòu)三方各自承擔(dān)相應(yīng)的風(fēng)險(xiǎn)并分享基金的收益。（可促使醫(yī)生提供最有效率、最恰當(dāng)?shù)尼t(yī)療服務(wù)）

4.健康管理機(jī)制：健康管理是將健康保險(xiǎn)的風(fēng)險(xiǎn)控制由單純重視事后風(fēng)險(xiǎn)管控延伸到包括事前預(yù)防在內(nèi)的全過(guò)程管理，從而達(dá)到預(yù)防風(fēng)險(xiǎn)、促進(jìn)被保險(xiǎn)人健康的目的。

健康管理的具體內(nèi)容——定期體檢、健身計(jì)劃、預(yù)約專(zhuān)家、設(shè)立健康熱線(xiàn)、開(kāi)辦保健知識(shí)講座、編印健康知識(shí)手冊(cè)等手段，對(duì)被保險(xiǎn)人實(shí)施健康宣傳、預(yù)防保健和就醫(yī)指導(dǎo)等。

5.管理式醫(yī)療：

能促使醫(yī)療機(jī)構(gòu)增加保健和預(yù)防方面的開(kāi)支，合理有效地安排治療，節(jié)約服務(wù)成本，保證被保險(xiǎn)人得到合理、必需、高質(zhì)量而又最經(jīng)濟(jì)的醫(yī)療服務(wù)。

采取建立選擇性的醫(yī)療服務(wù)網(wǎng)絡(luò)、主管醫(yī)師的“看門(mén)人”制度等措施來(lái)進(jìn)行控制。