服務(wù)質(zhì)量是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的生命線：

2011年國務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見》明確提出，要推行全科醫(yī)生與居民建立契約服務(wù)關(guān)系。2013年國務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見》要求，推進(jìn)全科醫(yī)生服務(wù)模式和激勵機(jī)制改革試點(diǎn)，探索面向居民家庭的簽約服務(wù)。近期，通過對山東部分地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況進(jìn)行調(diào)研，筆者認(rèn)為，家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能最大限度滿足居民多樣化、個性化的健康需求，有利于推動形成家庭健康管理和良性互動。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要類型

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是家庭醫(yī)生通過與居民建立責(zé)任契約關(guān)系，對居民及其家庭進(jìn)行健康管理的有效手段。2011年，山東省許多地方試點(diǎn)簽約服務(wù)，2012年，山東省出臺《城市社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作的意見》。目前，簽約服務(wù)已在全省城鄉(xiāng)全面推開，初步形成了較為系統(tǒng)、規(guī)范的做法。

調(diào)研發(fā)現(xiàn)，簽約服務(wù)供給主體狀況決定服務(wù)質(zhì)量，影響簽約服務(wù)可持續(xù)發(fā)展。從簽約服務(wù)的供給主體來看，主要有兩種類型：

第一種類型：基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)供給型。主要特點(diǎn)是：簽約服務(wù)由基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及人才提供。

具體而言，在城市，有兩種工作模式：（1）“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)-社區(qū)居民”模式，即由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的社區(qū)（全科）醫(yī)生、護(hù)士和其他專業(yè)人員組成家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)，與居民簽約。簽約服務(wù)責(zé)任由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)承擔(dān)。（2）“全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)-家庭健康醫(yī)生-社區(qū)居民”模式，即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的所有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員都承擔(dān)家庭健康醫(yī)生職責(zé)，與居民簽約。簽約服務(wù)責(zé)任由家庭健康醫(yī)生承擔(dān)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成立全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)，與家庭健康醫(yī)生共同開展服務(wù)工作。這兩類模式的區(qū)別在于，是團(tuán)隊(duì)還是單個家庭醫(yī)生與居民簽約。第一種模式是團(tuán)隊(duì)與居民簽約。第二種模式是單個家庭醫(yī)生與居民簽約。

在農(nóng)村，村衛(wèi)生室是簽約服務(wù)的主體，村醫(yī)是簽約服務(wù)的第一責(zé)任人。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建技術(shù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)對轄區(qū)村醫(yī)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和考核。服務(wù)團(tuán)隊(duì)與村衛(wèi)生室形成幫扶關(guān)系實(shí)行劃片包村指導(dǎo)。這種服務(wù)模式與城市社區(qū)第二種模式有些相似。

在這種類型中，簽約服務(wù)以全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)或服務(wù)團(tuán)隊(duì)為技術(shù)依托，雙向轉(zhuǎn)診主要在基層機(jī)構(gòu)和二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行。

第二種類型：公立醫(yī)院供給型。主要特點(diǎn)是，公立醫(yī)院是簽約服務(wù)的主要供給者，并對村醫(yī)進(jìn)行指導(dǎo)。

這種類型能夠解決農(nóng)村醫(yī)療技術(shù)力量薄弱問題醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。有兩種工作模式：（1）“公立醫(yī)院家庭醫(yī)生-村民”。從區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院抽調(diào)專家組成服務(wù)團(tuán)隊(duì)，每個團(tuán)隊(duì)幫扶一個行政村，對村衛(wèi)生室進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)。村民與公立醫(yī)院專家簽訂協(xié)議，接受個性化服務(wù)。公立醫(yī)院專家兼任家庭醫(yī)生。（2）“醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)-村民”模式。從區(qū)域內(nèi)一二三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)中抽調(diào)精干人員成立服務(wù)團(tuán)隊(duì)以村居為單位實(shí)行包保與當(dāng)?shù)卮遽t(yī)一起，提供相關(guān)服務(wù)和技術(shù)指導(dǎo)。村民與服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽訂協(xié)議。

從本質(zhì)上講，在這種類型中，村醫(yī)主要負(fù)責(zé)一些基本項(xiàng)目，對于技術(shù)含量高的服務(wù)，由專家團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé)，實(shí)現(xiàn)了村醫(yī)和專家團(tuán)隊(duì)的有效合作，推動了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉，雙向轉(zhuǎn)診綠色安全通道較為通暢，服務(wù)質(zhì)量得到提高。

在簽約服務(wù)兩種類型中，第一種類型占主體地位，實(shí)行第二種類型的比較少。從實(shí)際效果看，第一種類型服務(wù)便捷性較強(qiáng)，但服務(wù)質(zhì)量有待提高；第二種類型居民比較歡迎，基層人才隊(duì)伍技術(shù)也得到提高，但對上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)指導(dǎo)要求較高。

影響簽約服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的主要制約因素

就實(shí)際效果而言，簽約服務(wù)進(jìn)一步轉(zhuǎn)變了基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)模式，推動了基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的落實(shí)，但許多醫(yī)生和居民仍存在“簽與不簽一個樣”的心理，簽約服務(wù)質(zhì)量還不夠理想。

家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力有待提高

這是影響簽約服務(wù)質(zhì)量的重要內(nèi)容。西方國家居民之所以接受家庭醫(yī)生服務(wù)，關(guān)鍵在于家庭醫(yī)生具有較高的專業(yè)水平。而我國當(dāng)前簽約服務(wù)吸引力不夠的根本原因不是群眾缺乏需求，而是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)質(zhì)量不高。

首先，全科醫(yī)生數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。世界衛(wèi)生組織測算，每2000人擁有1名全科醫(yī)生才能做好預(yù)防保健工作。2012年我國總?cè)丝?3.54億人。據(jù)此測算，我國應(yīng)擁有全科醫(yī)生67.7萬名。但截至2012年底，我國共有全科醫(yī)生近11萬。由于全科醫(yī)生缺乏，嚴(yán)重影響了簽約服務(wù)的質(zhì)量和水平。一些城市社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)只能定期走訪，而不能做到全部入戶。

其次，基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍特別是村醫(yī)隊(duì)伍薄弱。一是所占比重低。截至2012年底，山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有3890個，衛(wèi)生技術(shù)人員136207人，占基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)的90%；執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護(hù)士共82330人，占基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的60%.在村衛(wèi)生室，村醫(yī)和衛(wèi)生員共13.19萬人，其中執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和注冊護(hù)士7153人，僅占5%.二是專業(yè)素質(zhì)較低。基層機(jī)構(gòu)全科醫(yī)生大多是轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來。村醫(yī)是農(nóng)村家庭醫(yī)生的主體，老齡化嚴(yán)重。從簽約協(xié)議履行情況看，村醫(yī)主要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù)，還不能進(jìn)行居民健康知識培訓(xùn)，無力對簽約居民健康狀況進(jìn)行評估，遠(yuǎn)不能滿足村民就醫(yī)保健需要。

再次，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能定位與家庭醫(yī)生職責(zé)之間關(guān)系有待理順。按照相關(guān)規(guī)定，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。這樣，一方面基層缺乏相應(yīng)檢測設(shè)備，有些檢測項(xiàng)目無法開展，另一方面，基層基本藥物目錄較窄，雙向轉(zhuǎn)診時不能滿足患者對藥物的需求，弱化了服務(wù)能力，一些簽約內(nèi)容履行起來也就流于形式，實(shí)際效果不佳。

城鄉(xiāng)居民對簽約服務(wù)接受度不高

受就醫(yī)習(xí)慣、醫(yī)療資源分布不均等因素影響，許多居民對簽約抱無所謂態(tài)度，簽約服務(wù)吸引力不強(qiáng)，簽約率總體不高。就農(nóng)民而言，仍重治療輕預(yù)防，許多農(nóng)民仍是生小病到村衛(wèi)生室治療，生大病直接到醫(yī)院。一些農(nóng)民認(rèn)為，不管簽約不簽約，其他村民享受的基本公共衛(wèi)生服務(wù)，自己都能享受到。因此，簽約積極性不高。

就城市居民而言，主要是對全科醫(yī)生的能力和水平不信任，對陌生人進(jìn)家門有安全顧慮。加之我國醫(yī)療資源主要集中在大中城市、好大夫往往集中在大醫(yī)院，居民總愿意到大醫(yī)院就診，即使小病也不愿到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。即使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從屬二級醫(yī)療機(jī)構(gòu)，有些居民也不愿與之簽訂協(xié)議。

簽約服務(wù)長效機(jī)制尚未形成

一是普遍缺乏專項(xiàng)資金支撐。有的地方雖有政府補(bǔ)貼，但資金不寬裕。開展的免費(fèi)服務(wù)越多越賠本，有些活動開展不起來。二是居民自由選擇家庭醫(yī)生的競爭機(jī)制尚未形成。居民自由選擇家庭醫(yī)生，家庭醫(yī)生之間實(shí)行合理競爭，是發(fā)達(dá)國家家庭醫(yī)生制度的基本特點(diǎn)。雖然我國許多地方規(guī)定居民可根據(jù)意愿自由選擇家庭醫(yī)生，但實(shí)際操作中服務(wù)團(tuán)隊(duì)和家庭醫(yī)生往往分片劃區(qū)，供居民選擇的往往只有一個團(tuán)隊(duì)或醫(yī)生，居民只有簽和不簽的自由，缺乏應(yīng)有的自由選擇權(quán)。三是激勵機(jī)制不健全。對于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員來講，由于家庭醫(yī)生收入低、工作強(qiáng)度大、發(fā)展空間小，與?？漆t(yī)生相比，低人一等，不愿從事簽約服務(wù)。對于村醫(yī)來講，簽約服務(wù)不能增加個人收入醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。簽約服務(wù)效果好壞往往只跟基本公共衛(wèi)生財政補(bǔ)助掛鉤，而補(bǔ)助往往只跟服務(wù)人口數(shù)量掛鉤，服務(wù)人口數(shù)量大多按行政區(qū)域劃定，比較固定。加之服務(wù)項(xiàng)目大多免費(fèi)，缺乏額外工作勞務(wù)補(bǔ)償，在一定程度上干多干少一個樣，參與簽約的積極性也不高。四是雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制并未真正形成，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間并沒形成分工協(xié)作和利益共享機(jī)制。五是缺乏嚴(yán)格考核機(jī)制。居民健康管理還處在成長階段，一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以完成簽約指標(biāo)為目的。某種程度上，簽約服務(wù)流于“數(shù)字游戲”。字游戲”。