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服務(wù)質(zhì)量是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的生命線

服務(wù)質(zhì)量是家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的生命線:

2011年國(guó)務(wù)院《關(guān)于建立全科醫(yī)生制度的指導(dǎo)意見(jiàn)》明確提出,要推行全科醫(yī)生與居民建立契約服務(wù)關(guān)系。2013年國(guó)務(wù)院《關(guān)于促進(jìn)健康服務(wù)業(yè)發(fā)展的若干意見(jiàn)》要求,推進(jìn)全科醫(yī)生服務(wù)模式和激勵(lì)機(jī)制改革試點(diǎn),探索面向居民家庭的簽約服務(wù)。近期,通過(guò)對(duì)山東部分地區(qū)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)情況進(jìn)行調(diào)研,筆者認(rèn)為,家庭醫(yī)生簽約服務(wù)能最大限度滿足居民多樣化、個(gè)性化的健康需求,有利于推動(dòng)形成家庭健康管理和良性互動(dòng)。

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的主要類型

家庭醫(yī)生簽約服務(wù)是家庭醫(yī)生通過(guò)與居民建立責(zé)任契約關(guān)系,對(duì)居民及其家庭進(jìn)行健康管理的有效手段。2011年,山東省許多地方試點(diǎn)簽約服務(wù),2012年,山東省出臺(tái)《城市社區(qū)家庭醫(yī)生式服務(wù)工作方案》、《鄉(xiāng)村醫(yī)生簽約服務(wù)試點(diǎn)工作的意見(jiàn)》。目前,簽約服務(wù)已在全省城鄉(xiāng)全面推開(kāi),初步形成了較為系統(tǒng)、規(guī)范的做法。

調(diào)研發(fā)現(xiàn),簽約服務(wù)供給主體狀況決定服務(wù)質(zhì)量,影響簽約服務(wù)可持續(xù)發(fā)展。從簽約服務(wù)的供給主體來(lái)看,主要有兩種類型:

第一種類型:基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)供給型。主要特點(diǎn)是:簽約服務(wù)由基層衛(wèi)生機(jī)構(gòu)及人才提供。

具體而言,在城市,有兩種工作模式:(1)“家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)-社區(qū)居民”模式,即由社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的社區(qū)(全科)醫(yī)生、護(hù)士和其他專業(yè)人員組成家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì),與居民簽約。簽約服務(wù)責(zé)任由家庭醫(yī)生團(tuán)隊(duì)承擔(dān)。(2)“全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì)-家庭健康醫(yī)生-社區(qū)居民”模式,即社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)的所有衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員都承擔(dān)家庭健康醫(yī)生職責(zé),與居民簽約。簽約服務(wù)責(zé)任由家庭健康醫(yī)生承擔(dān)。社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)成立全科醫(yī)學(xué)團(tuán)隊(duì),與家庭健康醫(yī)生共同開(kāi)展服務(wù)工作。這兩類模式的區(qū)別在于,是團(tuán)隊(duì)還是單個(gè)家庭醫(yī)生與居民簽約。第一種模式是團(tuán)隊(duì)與居民簽約。第二種模式是單個(gè)家庭醫(yī)生與居民簽約。

在農(nóng)村,村衛(wèi)生室是簽約服務(wù)的主體,村醫(yī)是簽約服務(wù)的第一責(zé)任人。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院組建技術(shù)服務(wù)團(tuán)隊(duì)對(duì)轄區(qū)村醫(yī)進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和考核。服務(wù)團(tuán)隊(duì)與村衛(wèi)生室形成幫扶關(guān)系實(shí)行劃片包村指導(dǎo)。這種服務(wù)模式與城市社區(qū)第二種模式有些相似。

在這種類型中,簽約服務(wù)以全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)或服務(wù)團(tuán)隊(duì)為技術(shù)依托,雙向轉(zhuǎn)診主要在基層機(jī)構(gòu)和二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間進(jìn)行。

第二種類型:公立醫(yī)院供給型。主要特點(diǎn)是,公立醫(yī)院是簽約服務(wù)的主要供給者,并對(duì)村醫(yī)進(jìn)行指導(dǎo)。

這種類型能夠解決農(nóng)村醫(yī)療技術(shù)力量薄弱問(wèn)題醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。有兩種工作模式:(1)“公立醫(yī)院家庭醫(yī)生-村民”。從區(qū)域內(nèi)公立醫(yī)院抽調(diào)專家組成服務(wù)團(tuán)隊(duì),每個(gè)團(tuán)隊(duì)幫扶一個(gè)行政村,對(duì)村衛(wèi)生室進(jìn)行業(yè)務(wù)指導(dǎo)和人員培訓(xùn)。村民與公立醫(yī)院專家簽訂協(xié)議,接受個(gè)性化服務(wù)。公立醫(yī)院專家兼任家庭醫(yī)生。(2)“醫(yī)療機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生服務(wù)團(tuán)隊(duì)-村民”模式。從區(qū)域內(nèi)一二三級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)中抽調(diào)精干人員成立服務(wù)團(tuán)隊(duì)以村居為單位實(shí)行包保與當(dāng)?shù)卮遽t(yī)一起,提供相關(guān)服務(wù)和技術(shù)指導(dǎo)。村民與服務(wù)團(tuán)隊(duì)簽訂協(xié)議。

從本質(zhì)上講,在這種類型中,村醫(yī)主要負(fù)責(zé)一些基本項(xiàng)目,對(duì)于技術(shù)含量高的服務(wù),由專家團(tuán)隊(duì)負(fù)責(zé),實(shí)現(xiàn)了村醫(yī)和專家團(tuán)隊(duì)的有效合作,推動(dòng)了優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源下沉,雙向轉(zhuǎn)診綠色安全通道較為通暢,服務(wù)質(zhì)量得到提高。

在簽約服務(wù)兩種類型中,第一種類型占主體地位,實(shí)行第二種類型的比較少。從實(shí)際效果看,第一種類型服務(wù)便捷性較強(qiáng),但服務(wù)質(zhì)量有待提高;第二種類型居民比較歡迎,基層人才隊(duì)伍技術(shù)也得到提高,但對(duì)上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)指導(dǎo)要求較高。

影響簽約服務(wù)可持續(xù)發(fā)展的主要制約因素

就實(shí)際效果而言,簽約服務(wù)進(jìn)一步轉(zhuǎn)變了基層醫(yī)務(wù)人員服務(wù)模式,推動(dòng)了基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)的落實(shí),但許多醫(yī)生和居民仍存在“簽與不簽一個(gè)樣”的心理,簽約服務(wù)質(zhì)量還不夠理想。

家庭醫(yī)生及其團(tuán)隊(duì)的服務(wù)能力有待提高

這是影響簽約服務(wù)質(zhì)量的重要內(nèi)容。西方國(guó)家居民之所以接受家庭醫(yī)生服務(wù),關(guān)鍵在于家庭醫(yī)生具有較高的專業(yè)水平。而我國(guó)當(dāng)前簽約服務(wù)吸引力不夠的根本原因不是群眾缺乏需求,而是基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)提供的服務(wù)質(zhì)量不高。

首先,全科醫(yī)生數(shù)量遠(yuǎn)遠(yuǎn)不足。世界衛(wèi)生組織測(cè)算,每2000人擁有1名全科醫(yī)生才能做好預(yù)防保健工作。2012年我國(guó)總?cè)丝?3.54億人。據(jù)此測(cè)算,我國(guó)應(yīng)擁有全科醫(yī)生67.7萬(wàn)名。但截至2012年底,我國(guó)共有全科醫(yī)生近11萬(wàn)。由于全科醫(yī)生缺乏,嚴(yán)重影響了簽約服務(wù)的質(zhì)量和水平。一些城市社區(qū)全科醫(yī)生團(tuán)隊(duì)只能定期走訪,而不能做到全部入戶。

其次,基層衛(wèi)生人才隊(duì)伍特別是村醫(yī)隊(duì)伍薄弱。一是所占比重低。截至2012年底,山東省基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)共有3890個(gè),衛(wèi)生技術(shù)人員136207人,占基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)總?cè)藬?shù)的90%;執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士共82330人,占基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)衛(wèi)生技術(shù)人員總數(shù)的60%.在村衛(wèi)生室,村醫(yī)和衛(wèi)生員共13.19萬(wàn)人,其中執(zhí)業(yè)(助理)醫(yī)師和注冊(cè)護(hù)士7153人,僅占5%.二是專業(yè)素質(zhì)較低?;鶎訖C(jī)構(gòu)全科醫(yī)生大多是轉(zhuǎn)崗培訓(xùn)而來(lái)。村醫(yī)是農(nóng)村家庭醫(yī)生的主體,老齡化嚴(yán)重。從簽約協(xié)議履行情況看,村醫(yī)主要提供基本公共衛(wèi)生服務(wù),還不能進(jìn)行居民健康知識(shí)培訓(xùn),無(wú)力對(duì)簽約居民健康狀況進(jìn)行評(píng)估,遠(yuǎn)不能滿足村民就醫(yī)保健需要。

再次,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)職能定位與家庭醫(yī)生職責(zé)之間關(guān)系有待理順。按照相關(guān)規(guī)定,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)只能提供基本醫(yī)療服務(wù)和基本公共衛(wèi)生服務(wù)。這樣,一方面基層缺乏相應(yīng)檢測(cè)設(shè)備,有些檢測(cè)項(xiàng)目無(wú)法開(kāi)展,另一方面,基層基本藥物目錄較窄,雙向轉(zhuǎn)診時(shí)不能滿足患者對(duì)藥物的需求,弱化了服務(wù)能力,一些簽約內(nèi)容履行起來(lái)也就流于形式,實(shí)際效果不佳。

城鄉(xiāng)居民對(duì)簽約服務(wù)接受度不高

受就醫(yī)習(xí)慣、醫(yī)療資源分布不均等因素影響,許多居民對(duì)簽約抱無(wú)所謂態(tài)度,簽約服務(wù)吸引力不強(qiáng),簽約率總體不高。就農(nóng)民而言,仍重治療輕預(yù)防,許多農(nóng)民仍是生小病到村衛(wèi)生室治療,生大病直接到醫(yī)院。一些農(nóng)民認(rèn)為,不管簽約不簽約,其他村民享受的基本公共衛(wèi)生服務(wù),自己都能享受到。因此,簽約積極性不高。

就城市居民而言,主要是對(duì)全科醫(yī)生的能力和水平不信任,對(duì)陌生人進(jìn)家門有安全顧慮。加之我國(guó)醫(yī)療資源主要集中在大中城市、好大夫往往集中在大醫(yī)院,居民總愿意到大醫(yī)院就診,即使小病也不愿到社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。即使社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)從屬二級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu),有些居民也不愿與之簽訂協(xié)議。

簽約服務(wù)長(zhǎng)效機(jī)制尚未形成

一是普遍缺乏專項(xiàng)資金支撐。有的地方雖有政府補(bǔ)貼,但資金不寬裕。開(kāi)展的免費(fèi)服務(wù)越多越賠本,有些活動(dòng)開(kāi)展不起來(lái)。二是居民自由選擇家庭醫(yī)生的競(jìng)爭(zhēng)機(jī)制尚未形成。居民自由選擇家庭醫(yī)生,家庭醫(yī)生之間實(shí)行合理競(jìng)爭(zhēng),是發(fā)達(dá)國(guó)家家庭醫(yī)生制度的基本特點(diǎn)。雖然我國(guó)許多地方規(guī)定居民可根據(jù)意愿自由選擇家庭醫(yī)生,但實(shí)際操作中服務(wù)團(tuán)隊(duì)和家庭醫(yī)生往往分片劃區(qū),供居民選擇的往往只有一個(gè)團(tuán)隊(duì)或醫(yī)生,居民只有簽和不簽的自由,缺乏應(yīng)有的自由選擇權(quán)。三是激勵(lì)機(jī)制不健全。對(duì)于社區(qū)醫(yī)務(wù)人員來(lái)講,由于家庭醫(yī)生收入低、工作強(qiáng)度大、發(fā)展空間小,與??漆t(yī)生相比,低人一等,不愿從事簽約服務(wù)。對(duì)于村醫(yī)來(lái)講,簽約服務(wù)不能增加個(gè)人收入醫(yī)學(xué)教|育網(wǎng)搜集整理。簽約服務(wù)效果好壞往往只跟基本公共衛(wèi)生財(cái)政補(bǔ)助掛鉤,而補(bǔ)助往往只跟服務(wù)人口數(shù)量掛鉤,服務(wù)人口數(shù)量大多按行政區(qū)域劃定,比較固定。加之服務(wù)項(xiàng)目大多免費(fèi),缺乏額外工作勞務(wù)補(bǔ)償,在一定程度上干多干少一個(gè)樣,參與簽約的積極性也不高。四是雙向轉(zhuǎn)診機(jī)制并未真正形成,基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和上級(jí)醫(yī)療機(jī)構(gòu)之間并沒(méi)形成分工協(xié)作和利益共享機(jī)制。五是缺乏嚴(yán)格考核機(jī)制。居民健康管理還處在成長(zhǎng)階段,一些基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)以完成簽約指標(biāo)為目的。某種程度上,簽約服務(wù)流于“數(shù)字游戲”。字游戲”。

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