一、為什么要出臺《關(guān)于對開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的緊密型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試行按人頭總額付費(fèi)有關(guān)工作的通知》？

答：市醫(yī)保局會同市衛(wèi)生健康委聯(lián)合印發(fā)《關(guān)于對開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的緊密型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試行按人頭總額付費(fèi)有關(guān)工作的通知》（以下簡稱《通知》），主要是為了貫徹《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》（中發(fā)〔2020〕5號），落實我市深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革任務(wù)要求，堅持以人民為中心的發(fā)展思想，在全面實施區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算管理的基礎(chǔ)上，探索對開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體實行按人頭總額付費(fèi)，發(fā)揮醫(yī)?；饝?zhàn)略性購買作用，建立以健康管理結(jié)果為導(dǎo)向的激勵約束機(jī)制，鼓勵緊密型醫(yī)聯(lián)體依托家庭醫(yī)生簽約服務(wù)團(tuán)隊開展健康管理服務(wù)，助推從以治病為中心轉(zhuǎn)變?yōu)橐匀嗣窠】禐橹行?，促進(jìn)健康中國戰(zhàn)略和分級診療制度實施，使人民群眾有更多獲得感、幸福感、安全感。

二、為什么要推行按人頭總額付費(fèi)鼓勵醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展健康管理服務(wù)？

答：《健康中國行動（2019—2030年）》明確提出要完善醫(yī)保支付政策，鼓勵基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和家庭簽約醫(yī)生團(tuán)隊開展健康管理服務(wù)。在傳統(tǒng)的按項目付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)有動力通過多收治患者和增加醫(yī)藥服務(wù)項目使用數(shù)量、選用高價醫(yī)藥服務(wù)項目等來增加醫(yī)療業(yè)務(wù)收入。我市正在大力推行的以按疾病診斷相關(guān)分組（DRG）付費(fèi)和按病種分值付費(fèi)（DIP）為代表的按病種付費(fèi)，主要是為了促進(jìn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本，實現(xiàn)高質(zhì)量發(fā)展。但在按病種付費(fèi)方式下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)仍然有動力通過多收治患者、尤其是多收治重癥患者，來增加醫(yī)療業(yè)務(wù)收入，開展健康管理服務(wù)的動力不足。

《通知》提出的對開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的緊密型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試行按人頭總額付費(fèi)，是在我市大力推行按病種付費(fèi)方式的基礎(chǔ)上，以激勵緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體依托基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)和家庭簽約醫(yī)生團(tuán)隊開展健康管理服務(wù)為目標(biāo)，探索推行的一種付費(fèi)方式。這種付費(fèi)方式，有利于推動緊密型醫(yī)聯(lián)體發(fā)展整合型醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)模式，基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊重點做好健康管理服務(wù)，著力提升參保人員的健康水平，上級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的?？漆t(yī)生專注于疾病治療，提高醫(yī)療質(zhì)量和保障醫(yī)療安全，并降低單個病例治療的資源消耗，按人頭總額付費(fèi)額度產(chǎn)生的結(jié)余，按規(guī)定將由緊密型醫(yī)聯(lián)體留用，統(tǒng)籌用于緊密型醫(yī)聯(lián)體各成員單位醫(yī)務(wù)人員薪酬支出和開展醫(yī)療健康業(yè)務(wù)。

三、《通知》圍繞對開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的緊密型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試行按人頭總額付費(fèi)，主要明確了哪些內(nèi)容？

答：《通知》以激勵緊密型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體開展健康管理、規(guī)范診療行為、控制醫(yī)療成本為目標(biāo)，提出了指導(dǎo)推動緊密型醫(yī)聯(lián)體依托基層開展健康管理、分工協(xié)作推進(jìn)分級診療、集約管理實現(xiàn)降本增效的政策措施，明確了對緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)的預(yù)算額度核定方法和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算方式，以及如何在加強(qiáng)考核監(jiān)管的基礎(chǔ)上，建立以健康管理結(jié)果為導(dǎo)向的激勵約束機(jī)制。

四、開展緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)的范圍是什么？

答：《通知》主要明確了開展按人頭總額付費(fèi)的緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體范圍、人員范圍和費(fèi)用范圍。

一是緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體范圍。主要是通過緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體自主申報的方式確定?！锻ㄖ诽岢?，開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)，與行政區(qū)域內(nèi)二、三級醫(yī)療機(jī)構(gòu)組建為緊密型醫(yī)聯(lián)體的，可憑衛(wèi)生健康行政部門相關(guān)支持文件和醫(yī)聯(lián)體協(xié)議等材料，由緊密型醫(yī)聯(lián)體各成員單位集體或委托牽頭單位向醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出，作為一個整體參加緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)改革。其中，醫(yī)聯(lián)體類型包括城市醫(yī)療集團(tuán)、區(qū)域醫(yī)療共同體（或稱醫(yī)療衛(wèi)生共同體、醫(yī)療衛(wèi)生健康共同體）。

二是覆蓋的參保人員范圍。《通知》提出，將緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的參保人員，全部納入按人頭總額付費(fèi)核算范圍。需要說明的是，納入緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)的參保人員，不再納入糖尿病門特按人頭總額付費(fèi)核算范圍。

三是覆蓋的醫(yī)療費(fèi)用范圍。將緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生簽約服務(wù)參保人員，在全市各級各類定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的門診特定疾?。ㄒ韵潞喎Q“門特”）、普通門（急）診（以下簡稱“普通門診”）和住院醫(yī)療費(fèi)用，全部納入緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)核算范圍。實施初期，緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體也可提出，從門特和普通門診兩個支付類別起步實施按人頭總額付費(fèi)，再逐步擴(kuò)大至全部支付類別。

五、參保人員納入緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)與否，在醫(yī)保報銷方面有什么影響？

答：參保人員通過與緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體基層醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)的家庭醫(yī)生團(tuán)隊簽約，納入按人頭總額付費(fèi)后，可以享受到緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體各成員單位提供的規(guī)范化醫(yī)療健康管理，且可自主到緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體外的其他定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)，各項醫(yī)保待遇標(biāo)準(zhǔn)（包括起付標(biāo)準(zhǔn)、醫(yī)保報銷比例、最高支付限額等）不受任何影響。其中，簽約參保人員在緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體各成員單位門特就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)藥費(fèi)用，醫(yī)保報銷將按照國家和我市基本醫(yī)保支付范圍執(zhí)行，不受我市門特支付范圍限定。

六、《通知》在指導(dǎo)推動緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體規(guī)范開展醫(yī)療健康管理方面，有哪些政策措施？

答：《通知》主要從三個方面提出了指導(dǎo)推動緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體規(guī)范開展醫(yī)療健康管理的政策措施。

一是依托基層開展健康管理。主要是緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體統(tǒng)籌各成員單位公共衛(wèi)生與醫(yī)療資源，提升健康管理能力，建立以家醫(yī)團(tuán)隊為主體、全科?？朴行?lián)動、醫(yī)防有機(jī)融合的服務(wù)模式，為簽約居民提供全方位、全生命周期的健康服務(wù)。聚焦心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等重大慢性病防治行動，做好疾病預(yù)防、健康管理和健康教育等工作，通過監(jiān)測、檢測、早診早治和規(guī)范化治療，防范重大疾病風(fēng)險，提高簽約居民健康水平。支持緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)。

二是分工協(xié)作推進(jìn)分級診療。緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位落實自身功能定位，按照急慢分治要求，加強(qiáng)醫(yī)療業(yè)務(wù)協(xié)同，逐步形成各成員單位間相互配合、優(yōu)勢互補(bǔ)、錯位發(fā)展的良性機(jī)制。從高血壓、糖尿病、冠心病、腦血管病、慢性阻塞性肺疾病等慢性病切入，按照分級診療重點任務(wù)和服務(wù)技術(shù)方案，根據(jù)各成員單位功能定位逐步建立全面雙向轉(zhuǎn)診制度，引導(dǎo)患者按照就醫(yī)程序就診?！锻ㄖ愤€明確提出，鼓勵區(qū)域內(nèi)不同醫(yī)聯(lián)體間建立相互配合、有序競爭、科學(xué)發(fā)展的機(jī)制，保障簽約居民就醫(yī)自主選擇權(quán)利。

三是集約管理實現(xiàn)降本增效。支持緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體實行藥品耗材統(tǒng)一管理，統(tǒng)一用藥目錄、統(tǒng)一采購配送、統(tǒng)一支付貨款，對未納入國家和我市組織集中采購范圍的藥品、醫(yī)用耗材品種，可按規(guī)定組織開展集團(tuán)采購。支持緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)建立開放共享的醫(yī)學(xué)影像、檢查檢驗、病理診斷等中心，進(jìn)一步優(yōu)化資源配置、提升利用效率、降低運(yùn)行成本。推進(jìn)緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體各成員單位信息系統(tǒng)互聯(lián)互通，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生信息共享，實行檢查檢驗結(jié)果互認(rèn)，避免重復(fù)檢查、重復(fù)用藥。

七、緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)的預(yù)算額度怎樣核定？是否納入?yún)^(qū)域總額預(yù)算管理范圍？？

答：《通知》明確按照逐月核定、全年累加的方式，核定緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)的預(yù)算額度。具體為：根據(jù)當(dāng)年納入緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)核算的參保人員及支付類別范圍，以其2019年度在全市各級各類定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)實際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用總額為基礎(chǔ)，按照當(dāng)年全市購買總額（即醫(yī)?；鹋c參保人員共付的全市醫(yī)保總額預(yù)算額度，下同）較2019年全市醫(yī)療費(fèi)用總額的增幅考慮增長因素后，核定緊密型醫(yī)聯(lián)體年度按人頭總額付費(fèi)預(yù)算額度。

實際執(zhí)行過程中，將根據(jù)緊密型醫(yī)聯(lián)體各月家庭醫(yī)生簽約服務(wù)參保人員增減變動情況，按月核定調(diào)整其年度按人頭總額付費(fèi)預(yù)算額度，并按照月均分配原則，確定其當(dāng)月按人頭總額付費(fèi)預(yù)算額度，在此基礎(chǔ)上，逐月累加后確定其年終清算時的年度按人頭總額付費(fèi)預(yù)算額度。

八、實行緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)，怎樣與國家和我市組織藥品集中采購醫(yī)保激勵機(jī)制相結(jié)合？

答：《通知》提出以2019年度實際發(fā)生醫(yī)療費(fèi)用總額為基礎(chǔ)，核定緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的按人頭總額付費(fèi)預(yù)算額度，主要是考慮當(dāng)年費(fèi)用受新冠肺炎疫情和藥品集中采購等工作影響相對較小，可以更好地保障簽約參保人員和緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的權(quán)益。緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)年終清算時，對于因使用國家和我市集中采購中選藥品降低成本，按人頭總額付費(fèi)額度產(chǎn)生的結(jié)余，首個采購周期內(nèi)，暫不調(diào)整按人頭總額付費(fèi)額度，由緊密型醫(yī)聯(lián)體按規(guī)定留用；以后年度，參照同期按項目付費(fèi)集采結(jié)余留用比例，相應(yīng)調(diào)整按人頭總額付費(fèi)額度后，由緊密型醫(yī)聯(lián)體按規(guī)定留用。

九、實行緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)，是否納入?yún)^(qū)域總額預(yù)算管理范圍？

答：根據(jù)《市醫(yī)保局市衛(wèi)生健康委市財政局關(guān)于印發(fā)天津市醫(yī)療保障區(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算和按病種分值付費(fèi)管理辦法（試行）的通知》（津醫(yī)保局發(fā)〔2021〕75號，以下簡稱《區(qū)域總額預(yù)算管理辦法》），緊密型醫(yī)聯(lián)體的月度和年度按人頭總額付費(fèi)預(yù)算額度，納入?yún)^(qū)域點數(shù)法總額預(yù)算管理范圍，從月度和年度全市購買總額中分配。

十、緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)實施后，如何開展醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算？

答：《通知》提出，對于納入緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)核算的參保人員，在緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體內(nèi)各成員單位就醫(yī)發(fā)生的相應(yīng)支付類別的醫(yī)療費(fèi)用，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按規(guī)定核定緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的按人頭總額付費(fèi)月度、年度醫(yī)保基金結(jié)算金額，并統(tǒng)一撥付至緊密型醫(yī)聯(lián)體指定的醫(yī)保結(jié)算賬戶，不再與各成員單位分別結(jié)算。

其中，對于納入緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)核算的參保人員，到其他定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)就醫(yī)發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)按照《區(qū)域總額預(yù)算管理辦法》有關(guān)規(guī)定，與提供服務(wù)的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)進(jìn)行結(jié)算，并納入緊密型醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)額度核算范圍。其中，提供服務(wù)的定點醫(yī)藥機(jī)構(gòu)參加DRG付費(fèi)等按病種付費(fèi)改革的，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將按照《區(qū)域總額預(yù)算管理辦法》有關(guān)規(guī)定以及相應(yīng)付費(fèi)方式、付費(fèi)標(biāo)準(zhǔn)核定其醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額。

十一、緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體整體參加按人頭總額付費(fèi)改革后，是否還需要參加DRG付費(fèi)等多元付費(fèi)方式改革？

答：《通知》明確提出，緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體整體參加按人頭總額付費(fèi)改革后，各成員單位仍需根據(jù)自身診療服務(wù)特點，參加我市多元復(fù)合式醫(yī)保支付方式改革。對于未納入緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)核算的參保人員，各成員單位提供醫(yī)療服務(wù)后，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將根據(jù)各成員單位參加多元付費(fèi)方式改革情況，按規(guī)定核定各成員單位的醫(yī)?；鸾Y(jié)算金額，可以一并納入對緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的醫(yī)保統(tǒng)一結(jié)算范圍，也可與各成員單位分別結(jié)算。

十二、如何建立與緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)相適應(yīng)的考核監(jiān)管機(jī)制？

答：《通知》提出從以下三個方面，建立與緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)相適應(yīng)的考核監(jiān)管機(jī)制。

一是開展慢病防治健康管理方面。衛(wèi)生健康行政部門指導(dǎo)緊密型醫(yī)聯(lián)體各成員單位，圍繞健康中國行動主要指標(biāo)中涉及心腦血管疾病、糖尿病、慢性呼吸系統(tǒng)疾病等重大慢性病防治行動的結(jié)果性指標(biāo)和政府工作指標(biāo)，定期監(jiān)測對簽約居民的健康管理效果。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)重點圍繞三類重大慢性病防治等相關(guān)監(jiān)測指標(biāo)，細(xì)化制定對緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體健康管理過程和結(jié)果的考核指標(biāo)，明確將考核結(jié)果與按人頭總額付費(fèi)年終清算掛鉤的細(xì)則，落實以健康管理結(jié)果為導(dǎo)向的激勵約束機(jī)制。

二是推進(jìn)緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)方面。衛(wèi)生健康行政部門會同醫(yī)療保障部門等相關(guān)部門，圍繞有序就醫(yī)格局基本形成、基層醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)能力提升、醫(yī)療衛(wèi)生資源有效利用、醫(yī)?；鹗褂眯芴嵘膫€方面，定期監(jiān)測緊密型醫(yī)聯(lián)體建設(shè)進(jìn)展和成效。以監(jiān)測結(jié)果為導(dǎo)向，組織開展對緊密型醫(yī)聯(lián)體的績效評價工作，將監(jiān)測結(jié)果與緊密型醫(yī)聯(lián)體醫(yī)保支付、評優(yōu)評先、績效工資總量核定等掛鉤。

三是加強(qiáng)醫(yī)保支付考核監(jiān)管方面。主要是明確各級醫(yī)療保障部門圍繞緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體按人頭總額付費(fèi)改革，按照職責(zé)分工做好日常管理指導(dǎo)、協(xié)議考核管理、醫(yī)療費(fèi)用審核和基金監(jiān)督管理等工作，保障醫(yī)?；鸢踩?，提高醫(yī)?；鹗褂眯?。

十三、如何落實以健康管理結(jié)果為導(dǎo)向的激勵約束機(jī)制？

答：《通知》明確提出，醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在對緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體的健康管理過程和結(jié)果等情況進(jìn)行考核后，對于緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體通過開展健康管理、規(guī)范診療行為和控制醫(yī)療成本，按人頭總額付費(fèi)額度產(chǎn)生的結(jié)余，由緊密型醫(yī)聯(lián)體按規(guī)定留用。緊密型醫(yī)聯(lián)體可將按人頭總額付費(fèi)的結(jié)余留用資金納入醫(yī)療服務(wù)收入，將健康促進(jìn)經(jīng)費(fèi)從醫(yī)療機(jī)構(gòu)的成本中列支，醫(yī)療服務(wù)收支產(chǎn)生的結(jié)余資金，可在衛(wèi)生健康等部門的指導(dǎo)下，根據(jù)各成員單位對醫(yī)療健康管理過程和結(jié)果的貢獻(xiàn)程度等情況，按規(guī)定統(tǒng)籌用于各成員單位醫(yī)務(wù)人員薪酬支出和開展醫(yī)療健康業(yè)務(wù)，提高醫(yī)務(wù)人員做好預(yù)防保健、健康管理和規(guī)范診療的積極性。

十四、《通知》從什么時間開始施行？

答：《通知》將自2022年6月1日起正式施行。具體實施的緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體范圍，將通過緊密型區(qū)域醫(yī)聯(lián)體自主申報的方式確定。

相關(guān)：天津市關(guān)于對開展家庭醫(yī)生簽約服務(wù)的緊密型區(qū)域醫(yī)療聯(lián)合體試行按人頭總額付費(fèi)有關(guān)工作的通知