患者3天前進(jìn)食油膩食物后出現(xiàn)右上腹痛，疼痛呈持續(xù)性伴陣發(fā)性加重，伴有發(fā)熱、寒戰(zhàn)、腹脹、惡心，未嘔吐。大便顏色變淺，小便色深黃，睡眠差。近兩年有發(fā)作性右上腹痛伴皮膚黃染、寒戰(zhàn)、發(fā)熱病史，經(jīng)禁食、休息后癥狀均自行緩解，未曾就診。無煙酒嗜好。無遺傳病家族史。

表淋巴結(jié)未觸及腫大，口唇無發(fā)紺。雙肺未聞及干濕性啰音，心界不大，心率110次/分，律齊。腹稍膨隆，右上腹查體：T39℃，P110次/分，BP80/60mmHg。體胖，神情淡漠、食水。皮膚、鞏膜明顯黃染，未見出血和皮疹，淺

肌略緊張伴局限性壓痛，無反跳痛，肝脾肋下未觸及，Murphy征(-)，移動性濁音(-)，聽診腸鳴音弱。脊柱、四肢未見異常。實(shí)驗(yàn)室檢查：血常規(guī)：Hb110g/L，WBC17.0x109/L，N0.90，Plt205×109/L.

一、初步診斷（4分）

1.膽總管結(jié)石。（2分）

2.急性梗阻化膿性膽管炎。（2分）

二、診斷依據(jù)（初步診斷錯誤，診斷依據(jù)不得分）（4分）

1.既往有腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)、發(fā)熱病史。（1分）

2.本次發(fā)作有典型的Reynolds五聯(lián)征（腹痛、黃疸、寒戰(zhàn)和高熱、休克和神志變化）。（1分）

3.右上腹肌略緊張伴局限性壓痛。（1分）

4.血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)及中性粒細(xì)胞比例增高。（1分）

三、鑒別診斷（3分）

1.急性膽囊炎。（1分）

2.胰頭癌及壺腹周圍癌。（1分）

3.肝膿腫。（1分）

四、進(jìn)一步檢查（7分）

1.腹部B超。（3分）

2.腹部CT或MRI（MRCP）。（1分）

3.肝臟酶學(xué)及膽紅素測定。（1分）

4.尿常規(guī)、糞常規(guī)。（1分）

5.血清腫瘤標(biāo)志物（CA199、CEA等）。（0.5分）

6.ERCP或PTC（擬行ENBD或PTCD者）。（0.5分）

鼻膽管引流

皮肝穿刺膽道引流術(shù)

經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影

鼻膽管引流（ENBD）_經(jīng)皮肝穿刺膽道引流術(shù)（PTCD）PTC經(jīng)皮經(jīng)肝膽管造影

五、治療原則（4分）

1.禁食、輸液，補(bǔ)充血容量。（1分）

2.靜脈應(yīng)用抗生素。（1分）

3.維持水、電解質(zhì)及酸堿平衡。（0.5分）

4.急癥手術(shù)治療（膽總管切開減壓、T管引流，亦可采用PTCD或ENBD）。（1.5分）