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病例分析
【實戰(zhàn)模擬2】
男性,70歲。發(fā)作性胸痛10年,加重伴喘憋3天。
患者10年前開始出現(xiàn)發(fā)作性胸痛,為胸骨后至咽部燒灼樣不適,多于勞累時出現(xiàn),持續(xù)幾分鐘,休息后可以迅速緩解,偶有心悸,無雙下肢水腫,曾于外院就診,心電圖示部分導聯(lián)ST段改變,具體診斷不詳,未系統(tǒng)治療。3天前因受涼后出現(xiàn)胸痛加重,發(fā)作次數(shù)增多,伴喘憋、氣短、全身乏力,夜間不能平臥,活動后加重,并有食欲差、惡心、無嘔吐,有咳嗽,咳少量黏痰,小便量少,遂來就診。發(fā)病以來,精神、睡眠尚可,近期體重較前略有增加(具體不詳)。既往無高血壓、糖尿病及消化性潰瘍病史。有吸煙史30年,半包日,已戒10年,無飲酒史。無高血壓、冠心病家族史。
查體:T 36.5℃,P 102次/分,R 25次/分,BP 138/86mmHg。半臥位,咽無充血,扁桃體無腫大。未見頸動脈異常搏動,未觸及甲狀腺腫大。雙下肺可聞及少量濕性啰音,無胸膜摩擦音。心界向左下擴大,心率102次/分,律齊,心尖部S1減弱,可聞及2/6級收縮期吹風樣雜音及S3奔馬律,腹平軟,無壓痛,肝脾肋下未觸及,移動性濁音(-),雙下肢無水腫。
實驗室檢查:Hb 125g/L,RBC 4.1×1012/L,WBC 6.6×109/L,N 0.62,PLT 162×109/L。SCr 88μmol/L,BUN 22.83mmol/L,K+ 4.89mmol/L。
心電圖:竇性心律,普遍導聯(lián)ST-T改變。
要求:根據(jù)以上病歷摘要,請將初步診斷、診斷依據(jù)(如有兩個或以上診斷,應分別列出各自診斷依據(jù))。鑒別診斷、進一步檢查與治療原則寫在答題紙上。
評分標準
1.初步診斷(5分)
(1)冠心病(1分)
不穩(wěn)定型心絞痛(2分)
(2)急性左心衰竭(2分)
2.診斷依據(jù)(初步診斷錯誤,診斷依據(jù)不得分。未分別列出各自診斷依據(jù),扣1分)(4分)
①老年男性,慢性病程。(0.5分)
②勞累相關(guān)的胸痛。(0.5分)
③胸痛的發(fā)作頻率增加。(0.5分)
④ECG示普遍導聯(lián)ST-T改變。(0.5分)
(2)急性左心衰竭
①有漸進性呼吸困難,尿量減少。(1分)
②半臥位,雙下肺可聞及少量濕性啰音。(0.5分)
③心界向左下擴大,心率增快,心尖部聞及S3奔馬律。(0.5分)
3.鑒別診斷(4分)
①急性心肌梗死。(1分)
②心臟瓣膜病。(1分)
③心肌病。(1分)
④慢性阻塞性肺疾病。(1分)
4.進一步檢查(5分)
①NT-proBNP。(1分)
②心肌損傷標志物。(1分)
③動態(tài)觀察心電圖。(0.5分)
④超聲心動圖。(1分)
⑤胸部X線片。(0.5分)
⑥血脂、血糖、血氣分析、凝血功能檢查。(1分)
5.治療原則(4分)
①臥床休息、吸氧、心電監(jiān)護。(1分)
②心肌再灌注治療,改善心肌供血。(1.5分)
③糾正心衰治療(利尿劑等),控制液體入量。(1分)
④冠心病二級預防。(0.5分)
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