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心血管系統(tǒng)——心房撲動及顫動的治療

【考頻指數(shù)】★★★★

【考點精講】

1.心房撲動（房撲）治療——主要包括轉復竇性心律、控制心室率和抗凝治療。

（1）轉復竇性心律：包括心律轉復和導管消融兩種策略。心律轉復又分為電轉復和藥物轉復，對典型房撲患者或反復發(fā)作且藥物治療無效的房撲患者，可考慮行導管消融治療。

（2）控制心室率：主要使用β受體拮抗劑、非二氫吡啶類鈣通道阻滯劑（維拉帕米、地爾硫卓）和洋地黃類藥物。

（3）抗凝——同房顫。

2.心房顫動（房顫）治療——治療原則主要為抗凝、轉復竇律、維持竇律、減慢心室率。

（1）轉復竇律

1）抗凝：房顫復律時的抗凝遵守“前三后四”的華法林抗凝模式，即復律前應用華法林3周，轉復成功后再持續(xù)應用4周。但具有以下情況者，在應用肝素后可直接進行復律：①血流動力學不穩(wěn)定；②血流動力學穩(wěn)定但持續(xù)時間＜48小時或經(jīng)食道超聲未見心房血栓。

2）復律：分為電轉復和藥物轉復。

3）導管消融：對于癥狀反復發(fā)作，并且抗心律失常藥物治療無效的陣發(fā)性和持續(xù)性房顫患者，可行心導管消融治療。

4）外科消融：對有癥狀的房顫患者，在進行心臟外科手術時可考慮行外科消融治療。

（2）維持竇律。

（3）減慢心室率：在房顫急性期，心室率控制在80——100次/分。對于無器質性心臟病患者，心室率控制目標為＜110次/分。

【進階攻略】

重點掌握房顫的治療，使快速房顫的心室率減慢，應首選洋地黃；熟悉房撲的治療即可。對于房顫和房撲治療均需要抗凝，房顫更容易出現(xiàn)栓子。考試題型多樣化，重點仍是房顫的治療，房撲的治療熟悉即可。

【易錯易混辨析】

心房顫動（房顫）治療——治療原則主要為抗凝、轉復竇律、維持竇律、減慢心室率。

【知識點隨手練】

一、A1型選擇題

1.持續(xù)性心房顫動用洋地黃治療的主要目的是

A.加強心肌收縮力

B.減慢心房率

C.恢復竇性心律

D.減慢心室率

E.抑制迷走神經(jīng)

2.慢性心房顫動伴快速心室率，首選治療措施是

A.藥物復律，使之恢復為竇性節(jié)律

B.積極治療，預防栓塞并發(fā)癥

C.減慢心室率，使心室率控制在60——80次/分，活動后心室率加快不超過100次/分

D.積極治療原發(fā)病因

E.控制誘發(fā)因素

二、A2型選擇題

1.女性，62歲。患高血壓病10年，2個月來發(fā)作性心悸，心電圖診斷為心房顫動，持續(xù)5-24小時左右自行恢復。4 天前再次發(fā)作后持續(xù)不緩解來院。查體：BP 125/70mmHg，心率90次/分，對該患者正確治療措施是

A.立即采取電轉復

B.立即靜脈輸注胺碘酮轉復

C.華法林抗凝3周后轉復

D.經(jīng)胸UCG檢查心房內無血栓即可轉復

E.臨床觀察

三、B型選擇題

A.起搏器植入

B.異丙基腎上腺素

C.直流電轉復心律

D.藥物控制心室率

E.臨床觀察心律變化

1.風心病20年，房顫5年，心室率152次/分，首選

2.急性下壁心肌梗死，二度Ⅰ型房室傳導阻滯，心室率56次/分，血壓100/60mmHg，首選

【知識點隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.D

【答案解析】持續(xù)性心房顫動自發(fā)轉復為竇性心律可能性小，它常發(fā)生于原有心血管疾病者如風心病、心肌病、高血壓心臟病等，其臨床癥狀的輕重受心室率快慢的影響，心室率快時可影響心功能，使心排血量減少25%以上，誘發(fā)心力衰竭，故對其治療的目標是控制心室率，而洋地黃制劑有興奮迷走神經(jīng)作用及延長房室結不應期可達到減慢心室率的作用。

2.C

【答案解析】慢性心房顫動伴快速心室率的治療目的是保持心功能正常，所以首選治療措施是減慢心室率，控制心室率在理想的范圍內，而其他幾項治療均不是首選。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】該患者此次發(fā)作4天來不緩解，應診斷為持續(xù)性房顫，其治療原則為恢復竇律（可選擇藥物復律或電擊復律）、抗凝治療。房顫持續(xù)不超過2天，復律前無需作抗凝治療，否則在復律前要接受3周華法林治療，待心律轉復后繼續(xù)抗凝治療3-4周。復律前無需檢查心房內有無血栓，心房內有血栓為抗凝治療的指征。

三、B型選擇題

1.D

2.E

【答案解析】風心病患者，心房顫動時間已達5年之久，臨床上已無轉復心律的適應證。目前心室率過快，達152次/分，應首選藥物控制心率以防止發(fā)生心力衰竭。急性下壁心肌梗死常伴有心動過緩、房室傳導阻滯，但絕大多數(shù)一度或二度Ⅰ型房室傳導阻滯在發(fā)病后72小時內可自行恢復。因此當發(fā)生此類房室傳導阻滯時，只要患者血壓平穩(wěn)、心室率不很慢、無明顯腦缺血表現(xiàn)，臨床上就心律失常本身不做特殊處理，僅采用觀察心律、心率變化為妥。

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