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結(jié)腸癌的病因、病理分期、臨床表現(xiàn)、診斷及治療

【考頻指數(shù)】★★★

【考點精講】

結(jié)腸癌的病因、病理分期、臨床表現(xiàn)、診斷及治療

1.結(jié)腸癌病因

尚未完全明確，可能與多種因素的綜合作用有關(guān)，如過多的動物脂肪及動物蛋白飲食，缺乏新鮮蔬菜及纖維素食品，缺乏適度的體力活動及遺傳易感性等。家族性腸息肉病被公認為癌前期疾??；結(jié)腸腺瘤、潰瘍性結(jié)腸炎以及結(jié)腸血吸蟲病肉芽腫，與結(jié)腸癌的發(fā)生有較密切的關(guān)系。

2.結(jié)腸癌病理

（1）大體形態(tài)分型

1）腫塊型：腫瘤向腸腔內(nèi)生長，多好發(fā)于右側(cè)結(jié)腸，特別是盲腸，轉(zhuǎn)移晚，預后好。

2）潰瘍型：向腸壁深層生長并向周圍浸潤，結(jié)腸癌中最常見，易感染、出血，轉(zhuǎn)移早。

3）浸潤型：沿腸壁浸潤，易致腸腔狹窄、梗阻，多發(fā)于左側(cè)結(jié)腸。

（2）組織學分型

1）腺癌：最常見。

2）黏液癌：預后較腺癌差。

3）未分化癌：預后最差。

3.分期TNM分期：

T代表原發(fā)腫瘤：Tx：無法估計原發(fā)腫瘤。T0：無腫瘤證據(jù)。Tis：原位癌。T1：腫瘤侵及黏膜下層或黏膜肌層。T2：固有肌層受累。T3：侵至漿膜下。T4：穿透漿膜層。

Nx：無法估計淋巴結(jié)。N0：無淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N1：1——3個區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。N2：4個及4個以上區(qū)域淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移。

Mx：無法估計遠處轉(zhuǎn)移。M0：無遠處轉(zhuǎn)移。M1有遠處轉(zhuǎn)移。

國內(nèi)過去常用Dukes分期，目前較少應用。

4.擴散與轉(zhuǎn)移

（1）直接浸潤：可直接浸潤到鄰近臟器。

（2）淋巴結(jié)轉(zhuǎn)移：是最主要的轉(zhuǎn)移途徑。

（3）血行轉(zhuǎn)移：最常見為肝，其次為肺、骨等。

（4）其他：種植轉(zhuǎn)移。

5.臨床表現(xiàn)

（1）排便習慣改變及糞便性狀改變：常為結(jié)腸癌最早出現(xiàn)的癥狀。

（2）腹痛：也是早期癥狀之一。

（3）腹部腫塊：多為瘤體本身，腫塊大多堅硬，呈結(jié)節(jié)狀。

（4）腸梗阻癥狀：一般為中晚期癥狀，多表現(xiàn)為慢性低位不完全性腸梗阻，主要表現(xiàn)為腹脹和便秘。左側(cè)結(jié)腸癌有時可以急性完全性腸梗阻為首先出現(xiàn)的癥狀。

（5）全身癥狀：常有貧血、消瘦、乏力、低熱等。晚期可出現(xiàn)肝大、黃疸、水腫、腹水、直腸前凹腫塊、鎖骨上淋巴結(jié)腫大及惡病質(zhì)等。

一般右側(cè)結(jié)腸癌以全身癥狀、貧血、腹部腫塊為主要表現(xiàn)，左側(cè)結(jié)腸癌以腸梗阻、便秘、腹瀉、便血等癥狀為顯著。

6.診斷——以下情況列為高危人群。

凡40歲以上，有：

①Ⅰ級親屬結(jié)直腸癌史者；

②有癌癥史或腸道絨毛狀腺瘤或息肉病史者；

③大便潛血（+）者；

④有以下兩項以上者：黏液血便、慢性腹瀉、慢性便秘、慢性闌尾炎史、精神創(chuàng)傷史、接受過盆腔放療病史者。

7.治療

（1）原則——手術(shù)為主。

術(shù)前準備——腸道準備：

常規(guī)手術(shù)準備時間為3天，口服無渣流質(zhì)飲食；

術(shù)前一天：服用甲硝唑；

術(shù)前12——24小時：服用瀉劑清空腸道（復方聚乙二醇電解質(zhì)散2000——3000ml）。

（2）手術(shù)方法

1）根治性手術(shù)：切除癌腫所在腸袢+腸系膜+區(qū)域淋巴結(jié)。

2）姑息性手術(shù)——結(jié)腸造口術(shù)。

可以是暫時性的，待病情好轉(zhuǎn)可再行根治術(shù)；

也可是永久性的，用于伴有完全性腸梗阻、全身情況差不允許做根治性切除術(shù)者。

內(nèi)鏡治療；結(jié)腸腺瘤癌變和黏膜內(nèi)的早期癌可以進行內(nèi)鏡下黏膜切除或剝離。術(shù)后病理評估是否達到完全切除，必要時補充外科手術(shù)。結(jié)腸癌梗阻時可內(nèi)鏡下安置支架解除梗阻癥狀，爭?、衿谖呛系母怕?。

（3）化療：

奧沙利鉑（或伊立替丁）、氟尿嘧啶、四氫葉酸鈣。

（4）預后

根治性切除術(shù)后5年生存率：60%——80%。

TNM分期：

Ⅰ期，根治性手術(shù)，5年生存率＞90%；

Ⅳ期＜5%。

【進階攻略】

該知識點考核內(nèi)容多，左側(cè)和右側(cè)結(jié)腸癌的主要表現(xiàn)，尤其是右側(cè)結(jié)腸癌的表現(xiàn)最?？己恕Ａ硗?，需要掌握首發(fā)癥狀、轉(zhuǎn)移途徑、TNM分期。病理也需要熟悉。該內(nèi)容涉及到的考點較多，同學們需要把握重點，多下功夫。考試題型多樣化，每年約考2——3分。結(jié)腸癌的診斷并不是難點，重難點是手術(shù)方式的選擇；另外，其術(shù)后生存率也是考核點，考試題型多為A型題。

【易錯易混辨析】

結(jié)腸癌的術(shù)前準備：

術(shù)前準備——腸道準備：

常規(guī)手術(shù)準備時間為3天，口服無渣流質(zhì)飲食；

術(shù)前一天：服用甲硝唑；

術(shù)前12——24小時：服用瀉劑清空腸道（聚乙二醇2000——3000ml）。

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