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血胸的診斷與處理-2021年臨床執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師考試呼吸系統(tǒng)知識(shí)點(diǎn)與試題

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血胸的診斷與處理

【考頻指數(shù)】★★★

【考點(diǎn)精講】血胸的診斷與處理

胸膜腔積血稱為血胸,可與氣胸同時(shí)存在,稱為血?dú)庑亍?/p>

1.病因

(1)體循環(huán)血管出血:心臟、胸內(nèi)大血管(如主動(dòng)脈瘤)及其分支等體循環(huán)血管出血,常需緊急手術(shù)止血。

(2)肺循環(huán)血管出血:一般出血較緩慢,出血量少,可以自行停止,常伴血痰或血?dú)庑亍?/p>

2.臨床表現(xiàn)

(1)成人血胸量≤500ml為少量血胸,500——1000ml為中量血胸,>1000ml為大量血胸。

(2)循環(huán)功能障礙、失血征象,因積血增加,可壓迫肺組織影響呼吸功能。

進(jìn)行性血胸具備以下征象:

(1)脈搏逐漸加快、血壓降低。

(2)雖經(jīng)補(bǔ)充血容量血壓仍不穩(wěn)定;或血壓升高后又逐漸下降。

(3)血紅蛋白量、紅細(xì)胞計(jì)數(shù)和血細(xì)胞比容進(jìn)行性降低。

(4)檢測(cè)胸腔積存血的血紅蛋白和紅細(xì)胞計(jì)數(shù)與周圍血相接近,且離體后迅速凝固。

(5)胸腔閉式引流量每小時(shí)超過(guò)200ml,持續(xù)3小時(shí)。

(6)雖然胸穿或引流均無(wú)液體流出,但是X線檢查胸腔積液影像繼續(xù)增大。

3.診斷方法

(1)胸部X線:可見患側(cè)透過(guò)度減低、肋膈角變鈍或外高內(nèi)低的拋物線影。

(2)CT可見積液弧形影。

(3)B超可見液性暗區(qū)。

(4)胸膜腔穿刺抽出血液可確診。

4.治療:非進(jìn)行性血胸可根據(jù)積血量多少,采用胸腔穿刺或胸腔閉式引流術(shù)治療并使用抗生素預(yù)防感染。進(jìn)行性血胸應(yīng)及時(shí)開胸探查手術(shù)。凝固性血胸應(yīng)待患者情況穩(wěn)定后盡早手術(shù)。感染性血胸應(yīng)及時(shí)改善胸腔引流,排盡感染性積血積膿。

【進(jìn)階攻略】

該知識(shí)點(diǎn)重點(diǎn)需要掌握出血量,確診及首選檢查方法需要掌握;治療方面也與出血量有關(guān),所以核心的內(nèi)容一定要記憶??荚囶}型多為A1和A2型題。

易錯(cuò)易混淆辨析】

感染性血胸具備以下征象:

(1)有畏寒、高熱等感染的全身表現(xiàn)。

(2)抽出胸腔積液1ml,加入5ml蒸餾水,無(wú)感染呈淡紅投名狀,如果出現(xiàn)混濁或絮狀物提示感染。

(3)檢測(cè)胸腔積存液白細(xì)胞計(jì)數(shù)明顯增加,紅細(xì)胞白細(xì)胞比例達(dá)100:1,可以確定為感染性血胸。

(4)胸腔積液涂片和細(xì)菌培養(yǎng)發(fā)現(xiàn)致病菌有助于診斷,并可依據(jù)藥物敏感試驗(yàn)選擇有效的抗生素。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.進(jìn)行性血胸的診斷依據(jù)不包括

A.持續(xù)脈快,血壓下降

B.胸腔引流連續(xù)3個(gè)小時(shí)總量300ml

C.Hb、RBC反復(fù)測(cè)定呈持續(xù)下降

D.胸膜腔穿刺抽不出血,但X線示胸內(nèi)陰影增大

E.經(jīng)輸血補(bǔ)液后血壓不回升逐漸下降

2.血胸繼發(fā)感染診斷最可靠的依據(jù)是

A.寒戰(zhàn),高熱

B.白細(xì)胞計(jì)數(shù)增高

C.胸腔穿刺液檢查,紅細(xì)胞與白細(xì)胞比例為300:1

D.胸腔穿刺液混濁

E.穿刺液查到細(xì)菌,細(xì)菌培養(yǎng)陽(yáng)性

3.血胸欲行胸腔閉式引流術(shù)的最佳引流位置是

A.腋前線第6——8肋間

B.腋前線與腋中線之間第6——8肋間

C.腋中線第6——8肋間

D.腋中線與腋后線之間第6——8肋間

E.腋后線第6——8肋間

4.提示胸腔手術(shù)后出血的指證是引流管中每小時(shí)引流出血流量持續(xù)超過(guò)

A.150ml

B.100ml

C.300ml

D.200ml

E.250ml

二、A2型選擇題

1.男性,25歲,傷后12小時(shí)。脈搏100次/分,血壓120/75mmHg,呼吸30次/分,傷側(cè)胸腔有積液征,胸穿抽出血液,靜置后血不凝固,主要治療是

A.立即開胸手術(shù)止血

B.輸血輸液

C.胸腔穿刺排除積血

D.用抗生素防治感染

E.胸腔閉式引流術(shù)

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.B

【答案解析】胸腔引流連續(xù)3個(gè)小時(shí)每小時(shí)超過(guò)200ml是進(jìn)行性血胸的征象,B項(xiàng)每小時(shí)僅100ml,因此不是進(jìn)行性血胸的診斷依據(jù),另外血胸抽出血不凝是因?yàn)榉?、心包和膈肌運(yùn)動(dòng)所起的去纖維蛋白作用。如迅速積聚大量血液,超過(guò)了其去纖維蛋白作用則胸腔內(nèi)積血凝固,形成凝固性血胸,D項(xiàng)屬此情況。

2.E

【答案解析】A、B、D項(xiàng)均提示血胸可能繼發(fā)感染,胸腔穿刺液檢查紅白細(xì)胞比例正常為500:1,如100:1可確立繼發(fā)感染,300:1只能說(shuō)可疑。穿刺液查到細(xì)菌且培養(yǎng)陽(yáng)性是最可靠的根據(jù)。

3.D

【答案解析】血胸閉式引流的位置在腋中線與腋后線之間第6或第7肋間隙。氣胸是在前胸壁鎖骨中線第2肋間隙(第2——3肋間)。

4.D

【答案解析】胸膜腔閉式引流血量,持續(xù)3小時(shí)超過(guò)200ml/小時(shí),可診斷為進(jìn)行性血胸。

二、A2型選擇題

1.C

【答案解析】血胸患者,受傷已12小時(shí),目前生命體征平穩(wěn),無(wú)呼吸困難,胸穿抽出不凝固血液,估計(jì)出血已停止,出血量不多,其主要治療是胸腔穿刺排除積血,減少感染機(jī)會(huì)。

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