2021年臨床助理醫(yī)師考試消化系統(tǒng)“急性闌尾炎的治療”考點(diǎn)與試題

2021-01-21 19:00 醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)

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急性闌尾炎的治療、特殊類型闌尾炎

【考頻指數(shù)】★★

【考點(diǎn)精講】

急性闌尾炎的治療、特殊類型闌尾炎

1.急性闌尾炎的并發(fā)癥

（1）腹腔膿腫——闌尾炎未及時(shí)治療所致。應(yīng)穿刺或置管引流，治愈3個(gè)月后行闌尾切除術(shù)。

（2）內(nèi)、外瘺形成——闌尾周圍膿腫引流不及時(shí)，膿腫向小腸、大腸、膀胱、陰道或腹壁穿破，形成內(nèi)、外瘺，膿液得以經(jīng)瘺管排出。造影可了解瘺管走行。

（3）門靜脈炎——闌尾靜脈中感染性血栓脫落，沿腸系膜上靜脈至門靜脈導(dǎo)致，可發(fā)展成細(xì)菌性肝膿腫。

2.治療

（1）手術(shù)治療：

1）急性單純性闌尾炎：闌尾切除術(shù)。

2）急性化膿、壞疽性或穿孔性闌尾炎：闌尾切除術(shù)。

3）闌尾周圍膿腫：

①尚未破潰穿孔——切除闌尾。

②已局限在右下腹，病情平穩(wěn)——不必強(qiáng)求做闌尾切除術(shù)。可給予抗生素，加強(qiáng)全身支持治療，以促進(jìn)膿液吸收、膿腫消退。

③無局限趨勢——切開引流術(shù)。

（2）手術(shù)并發(fā)癥

1）切口感染：最常見。

2）出血。

3）粘連性腸梗阻。

4）闌尾殘株炎：闌尾殘端超過1cm時(shí)易發(fā)。

5）糞瘺：斷端結(jié)扎線脫落、盲腸壁損傷等造成。

3.特殊類型闌尾炎的診治

（1）嬰幼兒闌尾炎

①病情發(fā)展快且重，早期出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀。

②右下腹體征不典型，但有局部壓痛和肌緊張，是小兒闌尾炎的重要體征。

③穿孔發(fā)生早，穿孔率高。

④并發(fā)癥和病死率較高。

⑤感染易擴(kuò)散。

治療——早期手術(shù)。

（2）老年闌尾炎：臨床癥狀和體征不典型，體溫和白細(xì)胞升高不明顯，易延誤診斷和治療；病理改變重，穿孔、并發(fā)癥、病死率較高，感染易擴(kuò)散；應(yīng)及時(shí)手術(shù)治療。

（3）妊娠闌尾炎：臨床癥狀和體征不典型，穿孔后不易包裹局限，并發(fā)癥較多，感染易擴(kuò)散，妊娠后期感染難以控制，可造成母子危險(xiǎn)；早期手術(shù)。

【進(jìn)階攻略】

注意：闌尾炎里急后重，腹脹，腹痛等表明合并了盆腔膿腫，首選直腸指診；嬰幼兒和老年人的闌尾炎癥狀全部不典型，這個(gè)一定要記住。近幾年考核特殊類型闌尾炎比較多，主要是處理。

【易錯(cuò)易混辨析】

特殊類型闌尾炎的診治

（1）嬰幼兒闌尾炎

①病情發(fā)展快且重，早期出現(xiàn)高熱、嘔吐等癥狀。

②右下腹體征不典型，但有局部壓痛和肌緊張，是小兒闌尾炎的重要體征。

③穿孔發(fā)生早，穿孔率高。

④并發(fā)癥和病死率較高。

⑤感染易擴(kuò)散。

治療——早期手術(shù)。

【知識(shí)點(diǎn)隨手練】

一、A1型選擇題

1.老年急性闌尾炎的臨床特點(diǎn)是

A.闌尾容易缺血、壞死

B.腹痛、惡心明顯

C.常有寒戰(zhàn)、高熱

D.右下腹壓痛明顯

E.顯著腹肌緊張

2.闌尾切除術(shù)最常見的并發(fā)癥是

A.出血

B.糞瘺

C.腹腔膿腫

D.切口感染

E.粘連性腸梗阻

二、A2型選擇題

1.男性，35歲。因急性闌尾炎穿孔。行闌尾切除手術(shù)后5天，仍有腹脹、腹痛，體溫38.5℃，大便4——6次天，有下墜感。首選的檢查是

A.查看切口

B.腹部B超

C.糞便常規(guī)檢查

D.直腸指檢

E.血常規(guī)檢查

三、A3/4型選擇題

男性，29歲。轉(zhuǎn)移性右下腹痛伴發(fā)熱36小時(shí)入院，診斷為急性闌尾炎。

1.醫(yī)生查體時(shí)，讓病人仰臥，使右髖和右大腿屈曲。然后醫(yī)生向內(nèi)旋其下肢，引起病人右下腹疼痛，提示其闌尾位置

A.位于右上腹部

B.在右下腹麥?zhǔn)宵c(diǎn)深面

C.靠近閉孔內(nèi)肌

D.位于腰大肌前方

E.靠近臍部

2.入院后腹痛加重，伴有寒戰(zhàn)，體溫40℃，鞏膜輕度黃染。劍突下壓痛，右下腹肌緊張，右下腹明顯壓痛、反跳痛，最可能的診斷是

A.急性闌尾穿孔

B.闌尾炎合并胃穿孔

C.腹膜炎引起溶血性黃疸

D.門靜脈炎

E.闌尾與結(jié)腸形成內(nèi)瘺

【知識(shí)點(diǎn)隨手練參考答案及解析】

一、A1型選擇題

1.A

【答案解析】老年人對(duì)疼痛感覺遲鈍，腹肌薄弱，防御功能減退，所以主訴不強(qiáng)烈、體征不明顯，而病理改變卻較重，體溫和白細(xì)胞升高均不明顯，容易延誤診斷和治療。又由于老年人動(dòng)脈硬化，闌尾動(dòng)脈也會(huì)發(fā)生改變，易導(dǎo)致闌尾缺血、壞死。一旦診斷應(yīng)積極手術(shù)。

2.D

【答案解析】闌尾炎的并發(fā)癥包括：腹腔膿腫；內(nèi)、外瘺形成；門靜脈炎等。闌尾炎切除術(shù)后并發(fā)癥包括：術(shù)后出血；切口感染，是最常見的術(shù)后并發(fā)癥；粘連性腸梗阻，較常見；闌尾殘株炎；糞瘺，很少見。

二、A2型選擇題

1.D

【答案解析】急性闌尾炎手術(shù)并發(fā)癥有闌尾殘株炎，糞瘺，肛周膿腫，門靜脈炎。此患者出現(xiàn)腹脹、腹痛，體溫38.5℃，大便4——6次/天，有下墜感?？紤]出現(xiàn)了肛周膿腫。首先的檢查為直腸指檢。

三、A3/4型選擇題

1.C

【答案解析】病人仰臥，使右髖和右大腿屈曲，向內(nèi)旋其下肢，使閉孔內(nèi)肌緊張，如果病變的闌尾位于閉孔內(nèi)肌前方，就會(huì)被觸及出現(xiàn)疼痛。后位闌尾可有腰大肌刺激征，囑病人左側(cè)臥位，右大腿強(qiáng)度后伸，出現(xiàn)右下腹疼痛加劇。故選C。

2.D

【答案解析】闌尾炎患者如出現(xiàn)寒戰(zhàn)、高熱和輕度黃疸則考慮門靜脈炎，故選D。

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