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膽囊結(jié)石
成分
A.膽固醇結(jié)石
B.以膽固醇為主的混合性結(jié)石
C.黑色膽色素結(jié)石
典型表現(xiàn)—膽絞痛:
A.上腹部或右上腹部
B.呈陣發(fā)性
C.向肩胛部和背部放射
D.伴惡心、嘔吐
E.胃腸道癥狀:消化不良
肝外膽管結(jié)石
A.繼發(fā)性——膽囊結(jié)石排進膽管,并停留其內(nèi);
B.原發(fā)性——棕色膽色素結(jié)石或混合性結(jié)石。
(1)癥狀:平時(-)
當結(jié)石阻塞膽管并繼發(fā)感染時
——腹痛,寒戰(zhàn)高熱和黃疸(Charcot三聯(lián)征,夏科)
(2)體格檢查
劍突下和右上腹部深壓痛;
感染嚴重可有腹膜刺激征象,并可出現(xiàn)肝區(qū)叩痛;
膽囊可被觸及,有觸痛。
(3)輔助檢查
①影像學(xué)——首選B超
②實驗室
A.白細胞計數(shù)及中性粒細胞比例升高;
B.血清轉(zhuǎn)氨酶和(或)堿性磷酸酶升高;
C.血清膽紅素及結(jié)合膽紅素比值升高,尿中膽紅素升高;糞中尿膽原減少,尿中尿膽原降低或消失。
診斷
1.膽囊結(jié)石
病史+體格檢查
確診:首選B超
口服法膽囊造影——了解膽囊功能
2.肝外膽管結(jié)石
典型Charcot三聯(lián)征
三聯(lián)征中1~2項+實驗室和影像學(xué)檢查
膽囊結(jié)石【手術(shù)指征】重要考點!
①兒童膽囊結(jié)石;
②合并糖尿病者在糖尿病已控制時;
③有心肺功能障礙者;
④結(jié)石直徑超過3cm;
⑤伴有膽囊息肉>1cm;
⑥發(fā)現(xiàn)膽囊結(jié)石10年以上;
⑦合并瓷化膽囊;
⑧口服膽囊造影膽囊不顯影。
膽囊結(jié)石手術(shù)指征——高效記憶
——3-2-3(TANG)
①10年以上;②>3cm;③伴膽囊息肉>1cm;
④合并瓷化膽囊;⑤口服膽囊造影:膽囊不顯影;
⑥兒童;⑦合并糖尿病者;⑧有心肺功能障礙者。
肝外膽管結(jié)石——手術(shù)為主。原則:
①盡可能取盡結(jié)石;
②解除膽道狹窄和梗阻,去除感染病灶;
③術(shù)后:保持膽汁引流通暢,預(yù)防膽石再發(fā)。
急性膽囊炎
主要癥狀:突發(fā)右上腹陣發(fā)性絞痛
A.誘因:飽餐、進油膩食物后,或在夜間發(fā)作;
B.放射:至右肩、肩胛和背部;
C.伴隨癥狀:惡心、嘔吐、厭食。輕度發(fā)熱,通常無畏寒;如出現(xiàn)明顯寒戰(zhàn)高熱——病情加重或已發(fā)生并發(fā)癥,如膽囊積膿、穿孔、急性膽管炎;
D.黃疸:少數(shù)有輕度黃疸。
體格檢查
①Murphy征(+);可捫及腫大而有觸痛的膽囊;
②右上腹——壓痛、反跳痛及肌緊張;
③如發(fā)展快,膽囊壞死、穿孔——彌漫性腹膜炎;
④大網(wǎng)膜粘連包裹——邊界不清、固定的壓痛性包塊。
影像學(xué)——首選——B超:
膽囊增大及結(jié)石光團,囊壁增厚呈“雙邊”征。
急診手術(shù)適應(yīng)證:
①發(fā)病在48~72小時以內(nèi)者;
②經(jīng)非手術(shù)治療無效且病情惡化者;
③有并發(fā)癥者:膽囊穿孔、彌漫性腹膜炎、急性化膿性膽管炎、急性壞死性胰腺炎。
急性梗阻性化膿性膽管炎
病因
1.梗阻
最常見原因是膽管結(jié)石。
其它:膽道蛔蟲、膽管狹窄以及膽管、壺腹部腫瘤等。
2.致病菌
G-菌和G+菌;常合并厭氧菌感染。
診斷
癥狀——Reynolds五聯(lián)征=?Charcot三聯(lián)征+?休克+?中樞神經(jīng)系統(tǒng)受抑制
治療
原則:緊急手術(shù)解除膽道梗阻并引流,降低膽管內(nèi)壓力。
注意!
術(shù)前治療應(yīng)控制在6小時內(nèi);
如病情嚴重或惡化者,應(yīng)緊急手術(shù);
仍有休克者,應(yīng)——邊抗休克同時進行手術(shù)。
手術(shù)——首要目的:搶救患者生命,力求簡單有效
——膽總管切開減壓、T管引流。
其他機制:
①梗阻:膽系結(jié)石和炎癥導(dǎo)致壺腹部狹窄或(和)Oddi括約肌痙攣——膽道內(nèi)壓力超過胰管內(nèi)壓力——膽汁逆流入胰管;
②壺腹部或膽道炎癥——暫時性O(shè)ddi括約肌松弛;胰管,損傷胰管——膽石移行中損傷膽總管,使富含腸激酶的十二指腸液反流入胰腺;
③膽道炎癥——細菌毒素、非結(jié)合膽紅素等通過膽胰間淋巴管交通支擴散到胰腺——激活胰酶。
急性胰腺炎病因1——膽道疾?。ü餐ǖ缹W(xué)說TANG)
急性胰腺炎病因2——大量飲酒和暴飲暴食
臨床表現(xiàn)
1.癥狀
(1)腹痛——主要表現(xiàn)和首發(fā)癥狀。
①性質(zhì):突然起病,刀割樣痛、鈍痛、鉆痛或絞痛,呈持續(xù)性,可陣發(fā)性加劇。
②部位:中上腹,可向腰背部呈帶狀放射。
③緩解:彎腰抱膝位可緩解;不能為胃腸解痙藥緩解,進食加重。
④預(yù)后:輕癥3~5天即緩解;重癥持續(xù)較長,可引起全腹痛。
⑤例外:年老體弱者可無或輕微。
>>腹痛的機制:
①炎性滲出液和胰液外溢刺激腹膜和腹膜后組織;
②胰腺急性水腫,炎癥刺激和牽拉包膜上的神經(jīng)末梢;
③胰管阻塞或伴膽囊炎、膽石癥;
④胰腺炎癥累及腸道,導(dǎo)致腸脹氣和腸麻痹。
(2)惡心、嘔吐和腹脹:
嘔出食物和膽汁,吐后腹痛不減輕。
同時有腹脹,甚至出現(xiàn)麻痹性腸梗阻。
(3)低血壓或休克:
常在重癥胰腺炎時發(fā)生。皮膚蒼白、煩躁不安、濕冷等;極少數(shù)可突發(fā)休克,甚至猝死。
>>低血壓的機制:有效血容量不足,緩激肽類物質(zhì)導(dǎo)致周圍血管擴張,并發(fā)消化道出血。
(4)發(fā)熱:
中度以上發(fā)熱,持續(xù)3~5天。發(fā)熱持續(xù)一周以上不退或逐日升高、伴有白細胞計數(shù)升高——繼發(fā)感染,如胰腺膿腫。
(5)水、電解質(zhì)、酸堿平衡紊亂及代謝紊亂:
低血鉀,脫水。嘔吐頻繁可有代堿。
>>重癥者:低鈣血癥(<2mmol/L),明顯脫水與代酸,部分伴有血糖增高。
(6)手足搐搦——低血鈣引起
——預(yù)后不良表現(xiàn)。機制:
②量脂肪組織壞死分解出的脂肪酸與鈣結(jié)合成脂肪酸鈣,鈣大量消耗所致;
②胰腺炎時刺激甲狀腺分泌降鈣素。
重癥胰腺炎:
上腹或全腹明顯壓痛,出現(xiàn)腹肌緊張壓痛和反跳痛。
腸鳴音減弱或消失,移動性濁音(+),并發(fā)膿腫時可觸及有明顯壓痛的腫塊。
伴麻痹性腸梗阻:可有明顯腹脹,腹水征(+)。
重癥胰腺炎的兩個特殊體征:
①Grey-Turner征:
胰酶、壞死組織及出血,沿腹膜間隙與肌層滲入到腹壁下,致兩側(cè)肋腹部皮膚表現(xiàn)為暗灰藍色;
②Cullen征:
臍周皮膚青紫,機制同上。
輔助檢查——十分重要!
1.淀粉酶:
(1)血清(胰)淀粉酶:
起病后6~12小時開始升高,24小時達高峰,48小時開始下降,持續(xù)3~5天。
超過正常值3倍以上可確診。
(2)尿淀粉酶:
A.升高較晚,發(fā)病后12~14小時開始升高,
B.持續(xù)1~2周,下降緩慢。
水平可受患者尿量的影響。
(3)腹水及胸水淀粉酶:
明顯增高。
2.血清脂肪酶:
A.起病24~72小時后開始上升,
B.持續(xù)7~10天
對就診較晚的患者有診斷價值,特異性也較高
提示預(yù)后不良的2個指標。
①血糖升高:暫時性。持久的空腹血糖>10mmol/L反映胰腺壞死——預(yù)后不良(2-1);
②低鈣血癥(<2mmol/L):多見于重癥,低血鈣程度與臨床嚴重程度相平行,若血鈣<1.5mmol/L——預(yù)后不良(2-2)。
外科治療
(1)手術(shù)方式
——最常用:壞死組織清除+引流術(shù)。
可同時行“三造瘺術(shù)”,即胃造瘺、空腸造瘺及膽總管引流術(shù)。
假性胰腺囊腫——經(jīng)皮穿刺置管引流,或手術(shù)行內(nèi)、外引流術(shù)。
(2)手術(shù)適應(yīng)證:
①雖經(jīng)合理支持治療,臨床癥狀繼續(xù)惡化;
②暴發(fā)性胰腺炎經(jīng)過短期(24小時)非手術(shù)治療多器官功能障礙不能得到糾正;
③膽源性胰腺炎;
④不能排除其他急腹癥;
⑤胰腺和胰周壞死組織繼發(fā)感染;
⑥合并腸瘺或胰腺假性囊腫。
對于伴有膽道結(jié)石性梗阻、膽道感染的重癥胰腺炎病人,應(yīng)早期手術(shù)(72小時內(nèi));
若條件允許,可行內(nèi)鏡下Oddi括約肌切開取石、鼻膽管引流術(shù)。經(jīng)非手術(shù)治療緩解者,可于急性胰腺炎治愈2~4周后行膽道手術(shù)。
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國家醫(yī)學(xué)考試中心2019臨床助理醫(yī)師筆試考前10大須知(必看)
2019年臨床助理醫(yī)師??济芫恚愀咝㈩}!決勝醫(yī)考!
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