- 免費試聽
- 免費直播
12月31日 14:00-18:00
詳情時間待定
詳情熱點推薦
——●●●聚焦熱點●●●—— | ||
---|---|---|
報名預(yù)約>> | 有問必答>> | 報考測評>> |
臨床助理醫(yī)師考試外科精華考點:肝性腦病病因和誘因,相信是考生們關(guān)注的事情,醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點內(nèi)容,希望對考生復(fù)習(xí)有所幫助。
第九章 肝性腦病
一、病因和誘因
1.神經(jīng)毒素學(xué)說 氨是促發(fā)肝性腦病最主要的神經(jīng)毒素。
(1)機體清除氨的途徑:①絕大部分:肝中——尿素;②腦、肝、腎等利用、消耗氨合成谷氨酸和谷氨酰胺;③腎臟排泄(以尿素和NH4+的形式);④從肺呼出少量。
(2)血氨升高的原因:氨生成過多,代謝清除過少。
(3)氨對中樞神經(jīng)系統(tǒng)的毒性作用:干擾腦細(xì)胞三羧酸循環(huán),使大腦細(xì)胞的高能磷酸化合物濃度降低、腦能量供應(yīng)不足。
(4)血氨的形成:來自:腸道、腎臟和骨骼肌。
胃腸道每日可產(chǎn)氨4g:①大部分——尿素經(jīng)腸道細(xì)菌尿素酶分解產(chǎn)生;②小部分——食物中的蛋白質(zhì),被腸道細(xì)菌的氨基酸氧化酶分解產(chǎn)生。
氨在腸道吸收的主要形式:非離子型氨(NH3),其吸收率比離子型銨(NH4+)高得多。
游離的NH3有毒性,能透過血腦屏障。
NH3與NH4+的相互轉(zhuǎn)化受pH梯度的影響:pH<6時,NH3從血液轉(zhuǎn)至腸腔,隨糞便排泄;結(jié)腸內(nèi)pH>6時,NH3大量彌散入血。
(5)與氨中毒相關(guān)的因素
1)低鉀性堿中毒。
2)攝入過多含氮食物、藥物或上消化道出血:腸內(nèi)產(chǎn)氨增多。
3)低血容量與缺氧:血氨升高。
4)便秘:含氨、胺類和其他毒性衍生物與結(jié)腸黏膜接觸時間延長,增加了吸收。
5)感染:產(chǎn)氨增加。
6)低血糖:腦內(nèi)去氨活動停滯。
7)其他:鎮(zhèn)靜、催眠劑可直接抑制大腦和呼吸中樞——組織缺氧。麻醉和手術(shù)可加重肝、腦、腎的負(fù)擔(dān)。
2.神經(jīng)遞質(zhì)變化、假性神經(jīng)遞質(zhì)、色氨酸及錳離子等。
【敲黑板】
肝性腦病誘因·口訣·TANG
鉀低糖低血容低,吃得太好就便秘,感染瞎用鎮(zhèn)靜劑。
二、臨床表現(xiàn)
三、輔助檢查
1.血氨 慢性——升高,急性——正常。
2.腦電圖 典型改變——節(jié)律變慢。Ⅱ期和Ⅲ期表現(xiàn)為δ波或三相波,每秒4~7次;昏迷時出現(xiàn)高波幅δ波,每秒<4次。
3.心理智能測驗 方法簡單、無須特殊器材——肝性腦病的診斷方法和輕微肝性腦病的篩選檢查。
4.影像學(xué)檢查?。^部CT或MRI)急性——腦水腫;慢性——腦萎縮。
四、診斷
1.嚴(yán)重肝病和/或廣泛門體側(cè)支循環(huán)建立。
2.有肝性腦病的誘因。
3.精神紊亂、昏睡或昏迷,可引出撲翼樣震顫。
4.反映肝功能的血生化指標(biāo)明顯異常和/或血氨增高。
5.腦電圖異?;蛐睦碇悄軠y驗、誘發(fā)電位、頭部CT或MRI檢查等異常。
五、治療原則
1.及早識別肝性腦病及去除誘因(重要!)
(1)調(diào)整飲食結(jié)構(gòu):限制蛋白質(zhì)攝入,但保證熱能供給。
Ⅰ~Ⅱ期:疾病開始數(shù)日限制蛋白質(zhì)<20g/d;
Ⅲ~Ⅳ期:禁止從胃腸道補充蛋白質(zhì);
神志清楚后,逐步增加蛋白質(zhì)攝入至1g/(kg·d),首選植物蛋白——多吃豆腐少吃肉。
【敲黑板】
致腦病作用——肉類蛋白>牛乳蛋白>植物蛋白。
(2)慎用鎮(zhèn)靜劑:禁用巴比妥類、鴉片類鎮(zhèn)靜劑(補充TANG,苯二氮 卓 類也禁用)。
若出現(xiàn)躁狂癥狀,試用異丙嗪等抗組胺藥(TANG補充:氯苯那敏亦可)。
(3)糾正水電解質(zhì)和酸堿平衡紊亂:低鉀堿中毒可誘發(fā)或加重肝性腦病,故利尿劑用量不宜過大。
(4)止血和清除腸道積血(上消化道出血是重要誘因)。
2.藥物治療
3.重癥監(jiān)護
(1)保護腦細(xì)胞功能:降低顱內(nèi)溫度。
(2)保持呼吸道通暢:深昏迷者——氣管切開。
(3)預(yù)防腦水腫:靜滴高滲葡萄糖、甘露醇。
4.人工肝 通過分子吸附劑再循環(huán)系統(tǒng)、血液灌流、血液透析等清除血氨和其他毒性物質(zhì)。
5.肝移植 終末期肝病。嚴(yán)重、頑固性肝性腦病。
【敲黑板】
肝性腦病發(fā)病機制的其他學(xué)說
1.神經(jīng)遞質(zhì)變化學(xué)說 大腦神經(jīng)元表面γ-氨基丁酸(GABA)受體與苯二氮 卓 (BZ)受體及巴比妥受體緊密相連,組成GABA/BZ復(fù)合物。
復(fù)合物中任何一個受體被激活均可使Cl-內(nèi)流而使神經(jīng)傳導(dǎo)被抑制。
2.假性神經(jīng)遞質(zhì)學(xué)說 假性神經(jīng)遞質(zhì)——取代正常遞質(zhì)——神經(jīng)傳導(dǎo)障礙。
【TANG補充細(xì)節(jié)】
健康食物中的芳香族氨基酸,經(jīng)腸道細(xì)菌脫羧酶的作用——苯乙胺、酪胺(經(jīng)肝臟清除)。
肝功能衰竭時,肝臟清除酪胺和苯乙胺的能力降低,進入腦組織的β羥酪胺和苯乙醇胺的結(jié)構(gòu)與正常神經(jīng)遞質(zhì)相似,但傳遞沖動的作用很弱/無——“假”。
3.色氨酸學(xué)說 正常:色氨酸與白蛋白結(jié)合,不易通過血腦屏障。
肝病——白蛋白合成減低——游離色氨酸增多——可通過血腦屏障——在腦內(nèi)代謝生成5-HT及5-羥吲哚乙酸(抑制性神經(jīng)遞質(zhì))。
4.錳離子 肝病時,錳離子不能正常由肝臟分泌入膽道,在腦部沉積損傷腦組織并影響其他神經(jīng)遞質(zhì)元系統(tǒng),造成星形細(xì)胞功能障礙。
【經(jīng)典例題1】
肝性腦病的腦性毒物主要是
A.尿素B.NH3
C.NH4+D.谷氨酰胺
E.胺
【經(jīng)典例題2】
肝性腦病前驅(qū)期的主要表現(xiàn)是
A.Babinski征陽性B.計算能力減退
C.定向力減退D.性格改變
E.生理反射亢進
【經(jīng)典例題3】
男性,55歲。肝硬化病史5年,近日出現(xiàn)腹痛、腹脹和低熱,表情淡漠,嗜睡。診斷考慮為肝性腦病,對診斷幫助最大的體征是
A.肌腱陣攣B.腱反射亢進
C.腹壁反射消失D.撲翼樣震顫
E.Babinski征陽性
【經(jīng)典例題4】
慢性肝病患者,血氨升高導(dǎo)致肝性腦病發(fā)生的機制是
A.干擾了大腦的蛋白質(zhì)代謝B.干擾了大腦的脂肪代謝
C.干擾了大腦的微量元素代謝D.干擾了大腦的水鹽代謝
E.干擾了大腦的能量代謝
【經(jīng)典例題5】
肝性腦病患者可采取下列何種溶液灌腸
A.肥皂水B.稀醋酸液
C.地塞米松D.谷氨酸鉀
E.碳酸氫鈉
【經(jīng)典例題6】
關(guān)于肝性腦病的誘因描述錯誤的是
A.消化道出血B.高鉀性酸中毒
C.低血糖D.便秘
E.缺氧
【經(jīng)典例題7】
男性,48歲。發(fā)現(xiàn)肝硬化6年。3天前與朋友聚餐時出現(xiàn)嘔血,鮮紅色,量約100ml。患者出現(xiàn)頭暈、心慌、出冷汗等。經(jīng)輸血、補液和應(yīng)用止血藥物治療后病情好轉(zhuǎn),血壓和心率恢復(fù)正常。1天前出現(xiàn)睡眠障礙,并出現(xiàn)幻聽和言語不清,化驗示:血氨130μg/dl,血糖5.6mmol/L,尿素氮7.2mmol/L。
(1)患者首先考慮診斷為
A.尿毒癥B.腦血管意外
C.乙型腦炎D.糖尿病酮癥酸中毒
E.肝性腦病
(2)首選的治療方案是
A.抗生素治療B.應(yīng)用降氨藥物
C.胰島素治療D.血液透析治療
E.應(yīng)用鎮(zhèn)靜藥物
(3)該患者嘔血的主要原因最可能是
A.胃癌B.胃潰瘍
C.十二指腸潰瘍D.食管靜脈曲張破裂
E.胃黏膜病變
(4)為明確出血原因最好行下列哪項檢查
A.鋇餐透視B.吞線試驗
C.胃鏡檢查D.腹部B超
E.腹部CT
【經(jīng)典例題8】
(共用選項題)
A.減少腸道內(nèi)氨的形成和吸收B.糾正氨基酸不平衡
C.糾正酸堿平衡紊亂D.糾正電解質(zhì)紊亂
E.降低門靜脈壓力
(1)肝性腦病口服乳果糖的主要作用機制是
(2)肝性腦病注射支鏈氨基酸的主要作用機制是
[參考答案]1.B;2.D;3.D;4.E;5.B;6.B;7.E、B、D、C;8.A;B
推薦閱讀:
2021年臨床助理醫(yī)師實踐技能沖刺備考,3小時快速搞定!只要2元
2021年臨床助理醫(yī)師實踐技能直播班全新上線,限時立減100元!
去年臨床助理醫(yī)師實踐技能第二站體格檢查還原考點練習(xí)題20道(附解析)
以上是”臨床助理醫(yī)師考試外科精華考點:肝性腦病病因和誘因“的內(nèi)容,希望對考生備考有所幫助,預(yù)??忌樌ㄟ^2021年臨床助理醫(yī)師考試。
12月31日 14:00-18:00
詳情時間待定
詳情