臨床助理醫(yī)師胸腔積液考點(diǎn)：胸水性質(zhì)的鑒別，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第九章　胸腔積液

胸膜腔是位于肺和胸壁之間的一個(gè)潛在的腔隙。正常情況下胸腔內(nèi)有一層很薄的液體，在呼吸運(yùn)動(dòng)時(shí)起潤(rùn)滑作用。任何因素使胸膜腔內(nèi)液體形成過快或吸收過緩，則導(dǎo)致胸腔積液。依據(jù)胸腔積液的液體性狀可分為：漿液性、血性（血胸）、脂性（乳糜胸）、膿性（膿胸）。

一、病因與發(fā)病機(jī)制

【經(jīng)典例題1】

導(dǎo)致肝硬化患者出現(xiàn)胸腔積液的主要原因是

A.胸膜炎

B.真菌感染

C.門靜脈高壓

D.充血性心力衰竭

E.低蛋白血癥

［參考答案］1.E

【敲黑板】

胸水產(chǎn)生因素

1.靜水壓增高（毛細(xì)血管血壓）——漏出液

常見于充血性心力衰竭、縮窄性心包炎

2.膠體壓下降（蛋白低）——漏出液

常見于肝病、腎病

3.通透性增加（胸膜破壞）——滲出液

炎癥、腫瘤

4.淋巴管回流障礙

5.臟器損傷

二、臨床表現(xiàn)

1.癥狀　除原發(fā)疾病的癥狀外，其表現(xiàn)與積液量的多少有關(guān)。積液＜300ml時(shí)癥狀可不明顯或有刺激性咳嗽、胸痛等；＞500ml時(shí)呼吸困難是最常見的癥狀，可伴有心悸、咳嗽和胸痛。如胸腔積液不斷增多，使臟、壁兩層胸膜間距增大，胸痛反而會(huì)緩解甚至消失。

2.體征　少量積液體征不明顯或表現(xiàn)為呼吸運(yùn)動(dòng)減弱、胸膜摩擦音/摩擦感陽性。中至大量積液時(shí)，患側(cè)胸廓飽滿，呼吸運(yùn)動(dòng)受限，頻率淺快，語顫減弱；叩診積液區(qū)可為濁音或?qū)嵰?；聽診積液區(qū)呼吸音減弱或消失，積液區(qū)上方可聞及支氣管呼吸音。

三、實(shí)驗(yàn)室和其他檢查

1.胸腔積液檢查

【知識(shí)鏈接】

2.胸部X線檢查　少量積液主要表現(xiàn)為肋膈角變鈍。積液量增多后可見致密影的上緣呈“向外向上”的弧形陰影。大量積液時(shí)氣管和縱隔向健側(cè)移位。

3.超聲檢查　首選檢查?？擅鞔_有無胸腔積液，還可用于積液定位、引導(dǎo)胸膜穿刺等。

4.胸膜活檢　對(duì)常見的腫瘤、結(jié)核及肉芽腫性疾病具有病因診斷意義，感染性疾病還可對(duì)標(biāo)本做培養(yǎng)。膿胸或有出血傾向的患者則不宜做胸膜活檢。

5.胸腔鏡或開胸活檢　臨床對(duì)上述檢查仍難以確診時(shí)，如無禁忌證可考慮行胸腔鏡或開胸活檢。

【經(jīng)典例題2】

胸水性質(zhì)的鑒別下列哪項(xiàng)最重要

A.胸腔積液的pH測(cè)定

B.胸腔積液常規(guī)檢查

C.胸腔積液中膽固醇結(jié)晶

D.胸水的蛋白定性檢測(cè)

E.胸腔積液中紅細(xì)胞數(shù)

［參考答案］2.B

【敲黑板】

1.最有價(jià)值的檢查　是胸腔穿刺后——抽出胸水進(jìn)行常規(guī)檢查。

2.滲出液總體特點(diǎn)　①內(nèi)含物多，比重＞1.018；細(xì)胞＞500×10⁶/L；蛋白＞30g/L；②破壞導(dǎo)致消耗大（葡萄糖低），產(chǎn)酸多（pH低）。

四、診斷與鑒別診斷

1.診斷　胸腔積液的診斷和鑒別診斷分3個(gè)步驟。

（1）確定有無胸腔積液：超聲探測(cè)、胸部CT檢查可確定有無胸腔積液。

（2）確定胸腔積液性質(zhì)：診斷性胸腔穿刺抽出液通過常規(guī)檢測(cè)，可確定積液是滲出液還是漏出液。

（3）尋找胸腔積液的病因：引起胸腔積液病因很多。

2.鑒別診斷　胸腔積液病因的鑒別診斷最重要的是區(qū)別良性胸腔積液還是惡性胸腔積液。

（1）良性胸腔積液：結(jié)核性胸腔積液最常見。其診斷條件：①結(jié)核中毒癥狀：發(fā)熱、乏力、盜汗、體重減輕等；②呼吸系統(tǒng)癥狀：胸悶、氣促、咳嗽、胸痛；③實(shí)驗(yàn)室檢查：胸水為滲出液、淋巴細(xì)胞增多為主；ADA＞50U/L；④病理檢查提示結(jié)核性肉芽腫或胸水培養(yǎng)有結(jié)核菌；⑤診斷性抗結(jié)核治療：癥狀緩解、胸水吸收。

（2）惡性胸腔積液：①原因：原發(fā)性惡性胸膜間皮瘤、肺癌、乳腺癌及其他部位惡性腫瘤胸膜轉(zhuǎn)移所致；②臨床表現(xiàn)：胸水生長(zhǎng)速度快，積液量大，常出現(xiàn)呼吸困難，胸液呈血性；③診斷：胸液中腫瘤細(xì)胞標(biāo)志物顯著升高（CEA＞2μg/L或胸液/血清CEA＞1,強(qiáng)烈提示為惡性胸液）或胸膜活檢組織學(xué)及原發(fā)腫瘤的發(fā)現(xiàn)有確診意義。另LDH＞500U/L也提示惡性腫瘤或細(xì)菌感染。

五、治療原則

1.一般治療　休息、營(yíng)養(yǎng)支持和對(duì)癥治療。

2.抽液治療　大量胸腔積液抽2～3次/周，直至胸液完全消失。

3.抽液并發(fā)癥

（1）復(fù)張后肺水腫：①有胸腔穿刺抽液史；②癥狀：氣促、劇烈咳嗽伴大量泡沫痰；③查體：聽診雙肺滿布濕啰音；④輔助檢查：低氧血癥、胸片提示肺水腫征；⑤處理：立即吸氧，控制液體攝入量；適量給予糖皮質(zhì)激素、利尿藥。糾正酸堿平衡紊亂，必要時(shí)機(jī)械通氣。

（2）胸膜反應(yīng)或過敏反應(yīng)：常在抽液過程中發(fā)生。①主要表現(xiàn)為：頭暈、心悸、面色蒼白、脈細(xì)數(shù)、四肢涼；②處理：立即停止抽液，囑患者平臥，皮下注射0.1%腎上腺素0.5ml。

4.抗結(jié)核治療，同肺結(jié)核治療。

5.糖皮質(zhì)激素　只在結(jié)核中毒癥狀重、大量胸腔積液致呼吸困難時(shí)應(yīng)用。代表藥物：波尼松，口服，待癥狀控制后逐漸緩慢減量以避免反跳現(xiàn)象，療程4～6周。

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