2021年臨床助理醫(yī)師內(nèi)科考點(diǎn)：呼吸衰竭，相信是考生們關(guān)注的事情，醫(yī)學(xué)教育網(wǎng)小編整理了考試重點(diǎn)內(nèi)容，希望對(duì)考生復(fù)習(xí)有所幫助。

　　第四章　呼吸衰竭

一、分類

1.按照動(dòng)脈血?dú)夥治觥》譃棰裥秃羲ヅcⅡ型呼衰。

2.按照發(fā)病機(jī)制　分為通氣性呼衰和換氣性呼衰。

3.按照發(fā)病急緩　分為急性呼衰和慢性呼衰。

【經(jīng)典例題1】

某肺源性心臟病患者急性加重2天入院，神志清楚，PaO₂30mmHg，PaCO₂72mmHg，吸入40%濃度氧后，測(cè)PaO₂80mmHg，PaCO₂98mmHg，出現(xiàn)昏迷，發(fā)生上述情況的原因是

A.氣道阻力增加

B.感染中毒性腦病

C.心排血量降低

D.基礎(chǔ)代謝率增加

E.通氣受到抑制

［參考答案］1.E

【敲黑板】

1.肺通氣和（或）換氣功能障礙呼衰（Ⅰ型呼衰：?jiǎn)渭內(nèi)毖酰虎蛐秃羲ィ喝毖?二氧化碳潴留）。

2.關(guān)鍵數(shù)字PaO₂＜60mmHg（Ⅰ型呼衰）；PaO₂＜60mmHg同時(shí)PaCO₂≥50mmHg（Ⅱ型呼衰）。

二、病因、發(fā)病機(jī)制

1.病因

（1）氣道阻塞性病變：氣管-支氣管的炎癥、痙攣、腫瘤、異物等。

（2）肺組織病變：各種累及肺泡和（或）肺間質(zhì)的病變，如肺炎、肺氣腫等。

（3）肺血管疾病與心臟疾病：肺栓塞、肺血管炎、心肌病等。

（4）胸廓與胸膜病變：嚴(yán)重的自發(fā)性或外傷性氣胸等。

（5）神經(jīng)肌肉疾?。耗X血管疾病、顱腦外傷。

2.發(fā)病機(jī)制

（1）低氧血癥和高碳酸血癥的發(fā)生機(jī)制：①肺通氣不足，主要是CO₂潴留，是Ⅱ型呼衰的主要機(jī)制；②彌散障礙，因二氧化碳彌散能力為氧的20倍，故彌散障礙小，因此通常以低氧血癥為主。是Ⅰ型呼衰的發(fā)病機(jī)制；③通氣/血流比例失調(diào)，影響肺的有效氣體交換，可導(dǎo)致缺氧而無(wú)二氧化碳潴留，是Ⅰ型呼衰發(fā)病的主要機(jī)制；④氧耗量增加，發(fā)熱、寒戰(zhàn)、呼吸困難和抽搐均增加氧耗量。

（2）低氧血癥和高碳酸血癥對(duì)機(jī)體的影響：①對(duì)中樞神經(jīng)系統(tǒng)的影響：注意力不集中、智力減退、頭痛、CO₂麻醉、肺性腦病等；②對(duì)循環(huán)系統(tǒng)的影響：急性嚴(yán)重心肌缺氧可導(dǎo)致心室顫動(dòng)或心臟驟停。缺氧、肺動(dòng)脈高壓可導(dǎo)致肺源性心臟病；③對(duì)呼吸系統(tǒng)的影響：低PaO₂（＜60mmHg）作用于頸動(dòng)脈體和主動(dòng)脈體化學(xué)感受器，可反射性興奮呼吸中樞，增強(qiáng)呼吸運(yùn)動(dòng)。缺氧對(duì)呼吸中樞的直接作用是抑制。CO₂是強(qiáng)有力的呼吸中樞興奮劑；④對(duì)腎功能的影響：氮質(zhì)血癥；⑤對(duì)消化系統(tǒng)的影響：消化不良、胃腸黏膜糜爛、壞死、潰瘍和出血；⑥對(duì)酸堿平衡和電解質(zhì)的影響：代謝性酸中毒、高鉀血癥。

三、臨床表現(xiàn)

四、輔助檢查與診斷

1.動(dòng)脈血?dú)夥治?/p>

2.肺功能檢查　通過(guò)肺功能的檢測(cè)來(lái)判斷通氣障礙的性質(zhì)及是否合并肺換氣功能障礙。

3.胸部影像學(xué)檢查　包括X線胸片、胸部CT和放射性核素肺通氣/灌注掃描、肺血管造影等。

4.診斷　其主要診斷依靠血?dú)夥治?。Ⅰ型呼吸衰竭，血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是PaO₂＜60mmHg，PaCO₂降低或正常；Ⅱ型呼吸衰竭，血?dú)夥治鎏攸c(diǎn)是PaO₂＜60mmHg，同時(shí)伴有PaCO₂≥50mmHg。

五、治療

呼吸衰竭總的治療原則加強(qiáng)呼吸支持；呼衰的病因和誘發(fā)因素的治療；加強(qiáng)一般支持治療和對(duì)其他重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與支持。

1.保持呼吸道通暢　是最基本、最重要的治療措施。

（1）對(duì)昏迷患者應(yīng)使其處于仰臥位，頭后仰，托起下頜并將口打開。

（2）清除氣道內(nèi)分泌物及異物。

（3）若以上方法無(wú)效，建立人工氣道。

2.氧療　確定吸氧濃度的原則是保證PaO₂迅速提高到60mmHg或脈搏容積血氧飽和度達(dá)到90%以上的前提下盡量降低吸氧濃度。Ⅱ型需低濃度給氧，而Ⅰ型呼衰可用較高濃度（＞35%）。

3.增加通氣量，改善CO₂潴留

（1）呼吸興奮劑：代表藥物為尼可剎米、洛貝林。目前臨床很少使用，了解即可。適應(yīng)證：①呼吸中樞抑制者；②Ⅱ型呼衰（通氣功能障礙）。

出現(xiàn)以下情況禁用或慎用：①Ⅰ型呼衰禁用（肺換氣功能障礙）；②氣道持續(xù)阻塞禁用；③合并有腦缺氧、腦水腫或頻繁抽搐者慎用。另注意不可突然停藥。

（2）正壓機(jī)械通氣：分為有創(chuàng)和無(wú)創(chuàng)兩種機(jī)械通氣。

有創(chuàng)機(jī)械通氣指征（氣管插管）：①常規(guī)吸氧或無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣不能改善通氣功能，氧合指數(shù)仍低；②咳嗽反射和吞咽反射減弱或消失。

無(wú)創(chuàng)機(jī)械通氣必備條件：①患者意識(shí)清醒；②無(wú)血流動(dòng)力學(xué)障礙；③無(wú)需氣管插管保護(hù)（無(wú)并發(fā)癥）；④無(wú)鼻面部損傷，能夠耐受鼻導(dǎo)管、面罩。

4.病因治療　在解決呼衰本身造成危害的前提下，針對(duì)不同病因采取適當(dāng)?shù)闹委煷胧┦直匾?，也是治療呼衰的根本所在?/p>

5.一般支持治療　糾正電解質(zhì)紊亂和酸堿平衡。加強(qiáng)液體管理和營(yíng)養(yǎng)支持。

6.其他　重要臟器功能的監(jiān)測(cè)與支持。

【經(jīng)典例題2】

男性，65歲。有慢性支氣管炎、肺氣腫病史30年，咳、痰、喘加重10天，血?dú)鈾z查：pH 7.21，PaCO₂ 76mmHg，PaO₂ 57mmHg，HCO₃^-27mmol/L，BE-6mmol/L，據(jù)此結(jié)果該患者酸堿失衡的類型最可能是

A.代謝性酸中毒

B.呼吸性酸中毒合并代謝性堿中毒

C.呼吸性酸中毒

D.代謝性堿中毒

E.呼吸性酸中毒合并代謝性酸中毒

［參考答案］2.E

【敲黑板】

氧療

①目標(biāo)：PaO₂提高到60mmHg或血氧飽和度達(dá)到90%以上。

②方法：Ⅰ型呼衰可用較高濃度（＞35%），Ⅱ型則需低濃度給氧（＜30%）。

吸入氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）。

③易錯(cuò)點(diǎn)辨識(shí)：關(guān)于高濃度和低濃度吸氧

關(guān)鍵：看患者的CO₂

CO₂高——低濃度氧；

CO₂低——高濃度氧。

④常見CO₂高的疾病小結(jié)：COPD（慢支、肺氣腫）；肺心?。虎蛐秃羲?；

常見CO₂低的疾病小結(jié)：重癥肺炎，ALI/ARDS，肺栓塞，Ⅰ型呼衰。

【經(jīng)典例題3】

肺炎鏈球菌肺炎治療的首選抗生素是

A.紅霉素

B.慶大霉素

C.氧氟沙星

D.青霉素G

E.林可霉素

［參考答案］3.D

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